肾综合征出血热PPT

概述肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。
主要临床特征为急性起病、发热、出血和肾脏损害。
病原学汉坦病毒属布尼亚病毒科，汉坦病毒属。目前世界6大州78个国家有HV分布。
病毒颗粒直径约120nm，外包有双层膜，病毒基因为单股负性RNA，基因组由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成，其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)，是病毒的主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段。M基因编码膜蛋白(G1、G2)，构成病毒的包膜。L基因编码RNA多聚酶(RNAP)。
HFRSV对外环境抵抗力不强，不耐热、不耐酸，加热56℃30分钟和PH5·0以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、0·5%碘酊等消毒剂均敏感。
病原学依据血清学检查，汉坦病毒（Hantavirus）至少可分为11型。
Ⅰ型汉滩病毒（Hantaanvirus，野鼠型）；Ⅱ型汉城病毒（Seoulvirus，家鼠型）；Ⅲ型普马拿病毒（Puumalavirus，棕背平型）Ⅳ型希望山病毒（Prospecthillvirus，田鼠型）;我国主要是I、II型，I型病情重；流行病学（一）宿主动物和传染源：
至今世界上已报道有66种脊椎动物自然感染汉坦病毒，我国查出53种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林鼠、褐家鼠等。
其它动物包括猫、猪、狗、家兔等与人经常密切接触的动物，已证实感染后可以从尿粪及唾液中排毒，但在整个流行中的意义，尚需进一步研究。
人不是主要的传染原流行病学（二）传播途径：
1．接触传播;2．呼吸道传播;3．垂直传播;4．消化道传播;5．革螨或恙螨?
流行病学（三）易感人群：
不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感。不同人群发病的多少与接触鼠类的机会多少有关。
疫区人群隐性感染率达3%~5%，发病者主要为男性轻壮年，占总发病的2/3左右，病后能获得持久性免疫。
发病机理病毒直接作用：
①临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状。
②不同血清型的病毒引起的临床症状轻重也不同。
③HFRS患者脏器组织中能检出病毒抗原。
④体外培养感染HFRSV后出现细胞膜和细胞器的损害。
免疫作用：
①免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）②其它免疫应答：
患者早期特异性IgE升高，提示Ⅰ型变态反应存在。
血小板中存在免疫复合物，电镜下肾组织存在IgG沉积。
各种细胞因子和介质的作用病理改变本病主要病理变化的共同特点是：
广泛性的小血管和毛细血管的损伤多发性出血严重的渗出和水肿特殊的坏死样改变广泛的微血栓形成临床表现潜伏期：
4~42天，一般为7~14天，以两周多见。
起病急骤，无前驱期症状。
典型病例有五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期），轻型可越期，重型可发热期、低血压休克期和少尿期之间相互重叠。
临床表现潜伏期：4-46天，以2周多见。
五期经过：¨发热期：3-7天，三红（颜面红、眼红、上胸红，典型为醉酒貌），三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），高热，弛张热、稽留热¨低血压休克期：1-3天（发生于4-6日，迟者5-8日）临床表现¨少尿期：2-5天（多出现于5-5天），24小时尿量小于500ml，甚至小于50ml。
¨多尿期：1天-数月（多出现于10-14天）。移行期500-2000ml，多尿早期大于2000ml，多尿后期大于3000ml¨恢复期：1-3月（多病程4周以后开始）临床分型标准特殊临床表现（1）胃肠炎型：病初以发热伴吐泻为主要表现，稀水便每日3~5次至10余次,粪检多无异常。
（2）伤寒型：病初发热时间长，血象白细胞不高。
（3）肝炎型：发热伴ALT、AST以及胆红素升高。
（4）肾炎型：患者发热和出血倾向不明显，而以颜面浮肿、面色苍白、大量蛋白尿为主。
（5）急腹症型：患者可突然发生全腹或某一部位的剧烈疼痛，有明显的压痛或反跳痛，可有少量腹水，白细胞总数及中性粒细胞增高。
（6）脑炎型：发热伴剧烈的头痛、呕吐项强等，或有嗜睡、烦躁或谵妄昏迷等。
并发症腔道大出血：多发生于少尿期及多尿早期。以胃肠道大出血多见，呼吸道出血、颅内出血、泌尿道、阴道及腹膜后出血均可发生。
继发感染：多见于重症患者的少尿后期和多尿早期。可发生肺炎、尿路感染及全身感染。
急性心力衰竭：多发生于少尿期高血容量综合征时和低血压休克期抢救过程中。
ARDS：患者呼吸急促，紫绀。常见于休克期和少尿期。
辅助检查血常规尿常规血生化抗体：IgM抗体1︰20为阳性，发病第二天即能检出；IgG1︰40为阳性，一周后滴度上升4倍有诊断价值。
抗原检测PCR检测病毒1．病毒性上呼吸道感染：
2．败血症：
3．急性肾小球肾炎：
4．急腹症：
5．病毒性肝炎：
6.其它病例(一)王XX,M39,C741186间断发热45天,出血性皮疹18天,少尿4天,意识丧失数小时于02年3月23日来诊;查体:血压正常,意识不清,颈胸皮疹,右肘腹股沟淤斑;辅检:WBC升高,PLT:5万,ALT:305,TBIL:6,CR4.5,BUN110,HFRSIgG(1:1280),IgM(+),DIC;诊疗经过:3天后死亡病例(二)XXX,F56,发热出血性皮疹1天于02年6月9日来诊;查体:血压84/64,烦躁,呼吸困难,全身出血斑,颈抵抗可疑,病理征阴性;辅检:WBC正常,PLT:4万,CR7.1,BUN24;诊断?
治疗?
病例(三)女48岁，北京人。发热9天，恶心、呕吐4天。
9天前发热39℃，畏寒、头痛、咽痛，高热持续6天，38～40℃，伴耳鸣、听力下降，静点悉复欢，稍有下降。4天前恶心、呕吐物中有少量咖啡色物，2天来腹泻10±次/日，无脓血，无里急后重，血小板4万，呕吐物潜血+，尿蛋白3+。无腰痛及眼眶痛，无明显少尿，未见出血点。查ALT：372。
病程第11天体温正常，第13天多尿，最多达3900ml/日，持续9天。
误诊原因分析发热时间长，表现呕吐、腹泻明显和听神经损伤症状无典型出血热的症状和体征，如三红、三痛等。
尿蛋白+++，提示肾损伤较重，但无少尿期直接进入多尿期。
呕吐、腹泻明显，但未出现低血压休克表现。
治疗原则治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病生理进行对症治疗。
“三早一就”仍为本病治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就地治疗。
治疗中要注意防治休克、肾功能衰竭和出血。
治疗发热期治疗：
一般治疗和对症治疗;抗病毒治疗：病毒唑或干扰素改善中毒症状：地塞米松10mg或氢化可的松100~200mg静点，每日1次，连用3天。
免疫调节剂：胸腺肽20~50mg/日、甘利欣30ml/日或强力宁100ml/日。
预防出血：有出血倾向或重型出血热病例，积极补充血小板，同时给予维生素K10mg静注.
保护重要器官功能治疗低血压休克期治疗：
补充血容量：要掌握早期、快速、适量的原则。液体应晶胶结合，以平衡盐为主。晶体与胶体液用量以2：l为优。
维持水电解质平衡：
血管活性药物的使用：
少尿期的治疗：
积极利尿：使尿量维持在500ml/日以上。如效果不好，应考虑血液透析。
稳定内环境及补液治疗:补液量原则为“量出为入，宁少勿多”，即前一天的液体排出量+500ml多尿期治疗：
维持水、电解质平衡。
防止继发感染。
恢复期治疗预防1．做好疫情监测2．防鼠灭鼠：应用药物、机械等方法灭鼠3．作好食品卫生和个人卫生，防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。
4．疫苗注射：我国研制的沙鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型病毒），保护率达88~94%。