重症肌无力
神经肌肉的传递过程
在神经肌肉结合部位，运动神经纤维以裸露的轴突末梢嵌入到肌纤维膜凹陷（突出小凹）中，与肌纤维并不接触，轴突的末梢的膜叫突触前膜，与之对应的特化的肌细胞膜称为突触后膜，突触前膜与突触后膜之间有宽约20－30nm裂隙，称为突触间隙
每个运动神经支配10－1000个肌纤维，运动神经末梢在接近肌肉时既分支，分散到肌纤维膜的许多凹陷的折叠之中，在此形成突触，突触是神经肌肉传导中关键结构
突触分为突触前成分、突触后成分和突触间隙三部分。
突触前成分包括：突触前膜、轴浆的线粒体、突触小泡等结构（轴浆的线粒体内合成乙酰胆碱，与三磷酸腺苷合成后储存在突触小泡里）
突触后成分主要是突触后膜，是乙酰胆碱受体所在的部位
突触间隙内含有粘多糖、糖蛋白、唾液酸等物质。
当神经冲动传达到神经末梢时，在动作电位除级相的影响下，大量突轴小泡移向突触前膜与之碰撞，并融合，通过出泡作用，将大量的乙酰胆碱释放到突触间隙中，被释放的乙酰胆碱通过弥散至突触后膜,与其表面的乙酰胆碱受体结合，引起肌肉收缩
重症肌无力的病因
一、血清中有致病的乙酰胆碱受体抗体
1、乙酰胆碱受体直接封闭抗体
2、乙酰胆碱受体间接封闭抗体
3、加速乙酰胆碱受体降解
二、重症肌无力与组织相容性抗原
重症肌无力的发病既有体液免疫功能障碍又有细胞免疫功能障碍，但体液免疫功能障碍更加突出，不论体液免疫还是细胞免疫都受遗传HLA系统的控制和调解
三、有关细胞免疫功能
重症肌无力病人胸腺中不仅有Ｔ细胞，而且有Ｂ细胞，机体正常的免疫功能的维持有赖于各种免疫细胞间的相互作用，重症肌无力病人有抑制性Ｔ细胞数量不足，Ｂ细胞增多，
重症肌无力的发病机制
重症肌无力是以体液免疫功能紊乱为主要病理基础的自身免疫性疾病，体内増多的乙酰胆碱受体抗体造成骨骼肌运动终板上的乙酰胆碱受体数量减少有关
重症肌无力的临床表现
一、一般资料
1、女性居多，男：女比1：1.4—1:2.3
2、发病年龄：平均年龄36.7岁,青少年占39.3%。女性是24—36岁，以及60岁以后，男性是60—69岁。
病肌的基本现象是病态疲劳，既运动后加重，休息后减轻，因此，有晨轻暮重的特点，
重症肌无力的临床表现
一、受累的肌肉
1、最常见的肌群为眼外肌：表现为一侧或双侧眼睑下垂，复视，重者眼球活动明显障碍，甚至眼球固定。
2、面部表情肌受累：表现为面部表情困难，闭目，示齿无力。
3、咀嚼肌和吞咽肌受累：表现为进食时咀嚼费劲，言语低沉，讲话带鼻音，吞咽缓慢，甚至完全不能进食。
重症肌无力的临床表现
4、颈肌受累：表现为抬头和竖颈困难
5、四肢肌群受累：以近端肌无力为主，表现为抬臂、抬腿困难。
6、呼吸肌受累（肋间肌及膈肌）：表现为咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸肌麻痹及继法吸入性肺炎而死亡。
7、心肌偶可受累，可引起突然死亡。
8、平滑肌及膀胱括约肌一般不受累
重症肌无力的临床分型
传统分型方法
1、眼肌型：此型较多见，表现为眼外肌麻痹，可自行缓解，预后较好。
2、延髓肌型：主要为构音障碍和吞咽困难，此型病人比较严重。
3、全身型：表现为四肢和躯干肌无力，可能发生呼吸肌麻痹而死亡。
重症肌无力的临床分型
改良Osserrman分型法
1、此种分型的方法内容包括受累肌肌群、病程、治疗和预后等
2、Ⅰ型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，但无其他肌群受累的临床和电生理表现，也不向其他肌群发展，肾上腺皮质类固醇有效，预后好
3、Ⅱ型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好，预后好。
（1）ⅡA型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累常伴眼外肌无力，一般无咀嚼、吞咽和构音困难，生活能自理，对药物治疗反应及预后较好。
（2）ⅡB型（中度全身型）：四肢肌群中度受累常伴眼外肌无力，一般有咀嚼、吞咽和构音困难，生活难自理，对药物治疗反应及预后一般。
4、Ⅲ型（重度激进型）：起病急，进展较快，多于起病数周或数月内出现球麻痹，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年内出现呼吸肌麻痹，对药物治疗反应差，预后差。
5、Ⅳ型（迟发重症型）：潜隐性起病，进展较漫，多于2年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。起病半年后出现呼吸肌麻痹者属此型，对药物治疗反应差，预后差。
6、Ⅴ型（肌萎缩型）：指重症肌无力病人于起病半年既出现肌萎缩。
重症肌无力危象
如果急聚发生呼吸肌无力以致不能维持换气功能时称为危象，如果不及时抢救，即可危及病人生命。
1、反坳氏危象
药物剂量未变，但突然失效，见于暴发型或胸腺瘤手术后数天，不能用胆碱酯酶抑制剂减轻或控制危象，在重症肌无力危象中占1%
重症肌无力危象
2、胆碱能危象
由于胆碱酯酶抑制剂用量过大，乙酰胆碱在神经-肌肉接头处积聚过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化、复极化过程受阻、神经-肌肉接头处发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力，腾喜龙试验使呼吸肌无力加重在重症肌无力危象中占4%
重症肌无力危象
3、肌无力危象：
由于胆碱酯酶抑制剂用量不足或突然停药，发生肌无力，以致不能维持换气功能，需要辅助呼吸，在全身感染、孕妇分娩、手术创伤和应用神经肌肉阻滞剂后更易发生危象，腾喜龙试验阳性，在重症肌无力危象中占95%
伴发症
1、胸腺病变
重症肌无力病人10%-15%伴有胸腺瘤，50%-70%伴有胸腺增生
胸腺可使免疫活性细胞分化、增殖，同时，又抑制或破坏能和自身成分发生免疫反应的禁忌细胞株，当胸腺由于某种原因发生突变时，“禁株”即不受控制而分化、增殖，并可对自身成分（如横纹肌）发生免疫反应而出现重症肌无力
2、甲状腺病变
重症肌无力伴发甲亢者为1.8%-10.3%
3、癫痫
重症肌无力伴发癫痫1.86%
重症肌无力的诊断
诊断
一、临床特点
某些骨骼肌的容易疲劳,活动后加重,有晨轻暮重的特点,病人重复某一动作是,相应肌肉很易疲劳,这种情况称为疲劳试验,如果病人眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌、颈肌、四肢肌或呼吸肌有上述临床特点一般可以诊断
二、药物试验
（1）腾喜龙试验
先静脉注射腾喜龙2毫克，观察30秒钟，如无出汗、唾液增多等，则再静注8毫克，一分钟开始好转，观察4-5分钟后立即恢复原状
（2）新斯的明试验
新斯的明1-1.5毫克,阿托品0.5毫克,肌肉注射,观察30-60分钟,症状好转为阳性
三、电生理检查
1、电刺激试验
用感应电流重复刺激有症状肌群,肌肉收缩反应逐渐减弱以致消失,即为肌无力反应
2、肌电图
开始电位正常,以后幅波与频率逐渐减低,肌电图改变与肌无力的加重和缓解是一致的
重症肌无力的治疗
一、胆碱酯酶抑制剂
1、溴化新斯的明:成人每次15-30毫克,每日三次,<12片/日 不良反应：毒蕈碱样不良反应、烟碱样不良反应、 中枢神经系统症状 2、溴化吡定斯的明:成人每次60-120毫克,每日3-4次,病情严重时还可酌情加量小儿酌情减量 不良反应：只有溴化新斯的明的1/4-1/8 重症肌无力的治疗 二、肾上腺皮质类固醛 1、适应症 （1）眼肌型重症肌无力的病人 （2）延髓肌型和全身型重症肌无力的病人,肾上腺皮质激素与胆碱酯酶抑制剂同时应用 （3）胸腺切除术前、后，用以抑制和调整胸腺的免疫功能 2、重症肌无力危象病人应从小剂量诱导开始，逐渐增加到一定剂量，或在气管切开辅助呼吸保证下用药 重症肌无力的治疗 3、作用机制 （1）免疫抑制：抑制乙酰胆碱受体合成，使神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏 （2）易化作用：使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递 重症肌无力的治疗 4、肾上腺皮质类固醛的用药方法 （1）大剂量短程疗法：用法是ACTH100U静脉注射，1次/天，10-14天为一疗程，在治疗期间同时给予胆碱酯酶抑制剂 （2）长期维持疗法：ACTH100U静脉滴注，1次/天，10-14天后每周维持一次，每次100U维持多少时间依病情而定 （3）泼尼松大剂量冲击小剂量维持法，泼尼松口服，开始量为100毫克，每日或隔日一次，一般持续3-6周，待症状缓解后改为维持量，逐渐为5-20毫克/日，疗程可达2-5年 重症肌无力的治疗 （4）相继连续用药法：甲基强的松龙1000毫克静滴，一次/日，连用三日，随后地塞米松20毫克静滴，一次/日，连用7-10天，继用泼尼松100毫克每晨顿服，每周减2次，每次减10毫克，直到每天60毫克，而后每周减1次，每次减5毫克，直到每天40毫克，而后每周减1次，每次减5毫克，直到每天20毫克，直至完全停药 重症肌无力的治疗 （5）地塞米松中剂量冲击、泼尼松小剂量维持疗法：对延髓肌型、全身型、重症肌无力危象病人，给地塞米松20毫克静脉滴注，每日1次，连用7-10天，同用胆碱酯酶抑制剂，有肺部感染者，必须应用足量和针对性的抗菌素，停用地塞米松后，改为泼尼松每日20毫克，每晨顿服或分2次口服均可，连服1-3个月，每日15毫克，连服6-12个月，逐渐减至每日5毫克，维持一年至停药 重症肌无力的治疗 5、肾上腺皮质类固醛的不良反应 （1）库兴体型、体重增加、消化道出血、糖尿病、高血压、儿童身材矮小等 三、免疫抑制剂 环磷酰胺、环孢菌素A、硫磋嘌呤、氨甲嘌呤 四、免疫调节剂 胸腺肽：每次2-4毫克，肌肉注射每日或隔日一次，60次一疗程 重症肌无力的治疗 五、血浆交换疗法 1988年6月-1991年6月我国对12例MG危象的病人采取美国HaemoneticsV50型进行血浆交换疗法,方法是将患者血浆分离抽出,同时补充健康人血浆、白蛋白和晶体溶液，成人每次清除血浆1000-1500毫升，每周一次，一般5-10次为一疗程。结果显示12例患者均获快速而显著的效果，并为6例患者创造了接受胸腺手术的有利条件，安全进行可胸腺切除术，全部患者追踪5-15年，除一例因其他原因死亡和一例症状为完全缓解外，其他10例仅应用维持量药物，恢复了正常工作和生活能力。 重症肌无力的治疗 六、丙种球蛋白静脉注射疗法 每次使用丙球100-200毫克/Kg，连用五天，治疗后AChRab含量明显低于治疗前 七、重症肌无力的外科治疗 重症肌无力的禁用和慎用药物 一、药物引起神经肌肉接头功能障碍的机制 1、突触前局麻作用能阻止动作电位在神经末端的传播，因而抑制神经递质乙酰胆碱的释放，影响传递功能 2、阻滞突触后膜乙酰胆碱受体，其到箭毒样作用使乙酰胆碱受体功能阻滞，影响神经肌肉接头的传递功能 3、影响肌细胞膜离子通透性，使K通道、Na通道受到阻滞，使去极化过程出现障碍 重症肌无力的禁用和慎用药物 二、加重和诱发MG的药物 1、吗啡类止痛剂 2、麻醉药：利多卡因、普鲁卡因、氯胺酮、普尔胺 3、肌肉松弛剂：箭毒和D-简毒毒碱、三甲季胺及十甲季胺 4、去极化药物和膜稳定剂：奎宁、奎宁丁、普鲁卡因酰胺 5、抗风湿药：D-青霉胺 6、肾上腺素能阻滞药：心得安、心得平、心得宁 重症肌无力的禁用和慎用药物 7、抗癫痫药：苯妥英钠、三甲双酮和卡马西平 8、抗精神病药：氯丙嗪、丙咪嗪 9、镇静安眠药：水合氯醛、巴比妥类安眠药、镇静药、含普尔敏的感冒药 10、蛇毒制剂 11、肉毒素 12、其它：催产素、抑肽酶、磺胺类药物 重症肌无力病人如何选用抗生素 一、首选青霉素类抗生素、头胞菌素类抗生素和氯霉素。如上述抗生素不能控制感染，可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素，如上述抗生素仍不能控制感染，可选用喹络酮抗生素，如环丙沙星、磷霉素，但必须与抗胆碱脂酶药物同用，并适当加大剂量 重症肌无力病人如何选用抗生素 二、加重和诱发MG的抗生素 1、多粘菌素类 2、四还素族：四还素、金霉素、土霉素等 3、氨基糖甙类：庆大霉素、链霉素、卡那霉素、妥布霉素等 4、其它：林可霉素、克林霉素、万古霉素、杆菌肽等 重症肌无力的外科治疗 一、理论依据 1、研究表明：MG病人OKT4/OKT8比例失调，切除胸腺后，这种比例可部分得到纠正 2、文献报道：胸腺切除后去掉了胸腺内合成AChRab的结构，可使AChRab值明显低于术前水平 3、胸腺切除去掉了促进自身免疫反应的胸腺素的来源及自身免疫反应的抗原的发源地， 4、胸腺切除后5年，MG的缓解和改善率可达90%，合并其他自身免疫的疾病症状可得到改善 5、进行胸腺切除与单纯药物治疗长期对比，结果证明胸腺切除者明显优于单纯药物治疗组 适应症 女性 年龄在20-40岁以内 病程在5年以内 不伴有胸腺瘤（胸腔镜） 手术时机的选择 1、病人症状最轻，服药量最少时 2、病期半年以内者，术后病情明显好转者约占90%，病期1年以内者，术后病情明显好转者约占60%，故MG病人一经确诊，应尽可能尽早手术治疗 3、MG危象病人，全身情况较差，如吞咽困难、呼吸困难、营养不良、合并肺部感染等，应给予抗胆碱酯酶药物，肾上皮质激素和抗感染治疗，待病情改善后再手术 手术时机的选择 4、因肾上皮质激素治疗一个月以上能明显改善机体免疫状态和手术后疗效，故手术应选择在肾上皮质激素治疗一个月后进行 5、对MG危象病人，术前可选择血浆交换治疗法做术前准备，手术应选择在血浆交换法治疗后6-10天进行 手术前护理 1、常规护理 2、完善各种检查 3、改善营养状况，增强手术的耐受力 4、了解患者肌无力进展的情况 5、术前准备 6、药物治疗注意事项 （1）抗胆碱酯酶药物：如吡啶斯的明15-30毫克，3-4次/日，适当的给予激素治疗，保证患者按时、准确服用药物，观察患者用药前后的反应 （2）其它药物：凡影响肌肉传导、减低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力的症状，应禁用或慎用 7、预防呼吸道感染 （1）术前应戒烟，适当应用抗生素、祛痰剂，训练指导患者做有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，重视口腔护理 8、心理护理 手术后护理 1、呼吸系统的护理 （1）吸氧48-72小时 （2）密切观察呼吸的频率、节律及有无发绀 （3）术后带气管插管回病房，床旁常规备气管切开包、呼吸机，必要时呼吸机辅助呼吸 （4）用呼吸机时的护理：术后为防止呼吸肌无力，对通气不足者给予呼吸机辅助呼吸，辅助时间2-70小时，至病情稳定 （5）严格气道管理，保持呼吸通畅，防止坠击性肺炎，对于痰多，呼吸道分泌物储留，排除困难者，给予排背、超声雾化吸入、鼻导管吸痰协助排痰，若效果不佳，应及时行气管切开术 手术后护理 2、循环系统管理 （1）术后持续EKG监测，密切观察心率、律的变化，测BP每30分钟-1小时一次，待平稳后改为每2小时一次，发现异常及时处理 （2）保持引流管通畅 （3）定时挤压、更换引流瓶，注意无菌操作，观察引流液的量、性质、颜色，每小时＞200毫升，持续2-3小时，提示胸腔内有活动性出血，应作好开胸探察的准备 3、饮食 术后第一天流食，吞咽无力、进食困难者可给予鼻饲饮食，后过度为正常饮食 4、心理护理 手术后护理 5、危象的观察、判断及处理 （1）保证药物按时、有效、安全使用，观察用药后的效果，严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药物 （2）用药后观察患者的瞳孔大小、唾液分泌，有无腹痛等，了解药效，及时调整药物用量 肌无力危象和胆碱能危象的观察比较 危象的护理 1、帮助患者制定药物服用情况表，列出每日服药时间、剂量及机体反应，以指导治疗 2、术后禁用或慎用止痛剂，并对患者作好解释工作，取得配合 3、保持水电解质平衡，监测电解质变化 重症肌无力危象的急救 1、鉴别危象类型是抢救成功的关键 （1）根据过去应用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间有无毒蕈碱样和烟碱样不良反应的症状鉴别危象类型，仍若困难时，应做腾喜龙试验进一步鉴别属肌无力危象、胆碱能危象还是反坳氏危象 （2）胆碱酯酶抑制剂的应用：当确定是肌无力危象时，应立即注射足量的新斯的明，每次新斯的明1-1.5毫克+阿托品0.5毫克肌肉注射,如症状不能缓解或反复发生危象,应在腾喜龙试验下指导用药,如果为胆碱能危象应暂停新斯的明,立即注射阿托品0.5-1毫克 重症肌无力危象的急救 2、掌握气管切开适应症 如果注射新斯的明后呼吸功能不能恢复,以及频繁发作危象的病人应尽早做气管切开术,并进行呼吸机正压辅助呼吸 3、控制肺部感染 4、肾上腺皮质激素的应用 小剂量开始诱导,逐渐加量,如地塞米松每天5毫克静脉滴入,以后可增至每天10毫克,如果有气管切开辅助呼吸保证,每天可用地塞米松10-20毫克,但要同时使用足量的抗生素 重症肌无力危象的急救 5、大剂量丙种球蛋白静脉滴注法 6、丙种球蛋白每天6-10克,连用5天,或一周一次 7、血浆交换疗法 8、紫外线照射充氧自血回输疗法
神经肌肉的传递过程
在神经肌肉结合部位，运动神经纤维以裸露的轴突末梢嵌入到肌纤维膜凹陷（突出小凹）中，与肌纤维并不接触，轴突的末梢的膜叫突触前膜，与之对应的特化的肌细胞膜称为突触后膜，突触前膜与突触后膜之间有宽约20－30nm裂隙，称为突触间隙
每个运动神经支配10－1000个肌纤维，运动神经末梢在接近肌肉时既分支，分散到肌纤维膜的许多凹陷的折叠之中，在此形成突触，突触是神经肌肉传导中关键结构
突触分为突触前成分、突触后成分和突触间隙三部分。
突触前成分包括：突触前膜、轴浆的线粒体、突触小泡等结构（轴浆的线粒体内合成乙酰胆碱，与三磷酸腺苷合成后储存在突触小泡里）
突触后成分主要是突触后膜，是乙酰胆碱受体所在的部位
突触间隙内含有粘多糖、糖蛋白、唾液酸等物质。
当神经冲动传达到神经末梢时，在动作电位除级相的影响下，大量突轴小泡移向突触前膜与之碰撞，并融合，通过出泡作用，将大量的乙酰胆碱释放到突触间隙中，被释放的乙酰胆碱通过弥散至突触后膜,与其表面的乙酰胆碱受体结合，引起肌肉收缩
重症肌无力的病因
一、血清中有致病的乙酰胆碱受体抗体
1、乙酰胆碱受体直接封闭抗体
2、乙酰胆碱受体间接封闭抗体
3、加速乙酰胆碱受体降解
二、重症肌无力与组织相容性抗原
重症肌无力的发病既有体液免疫功能障碍又有细胞免疫功能障碍，但体液免疫功能障碍更加突出，不论体液免疫还是细胞免疫都受遗传HLA系统的控制和调解
三、有关细胞免疫功能
重症肌无力病人胸腺中不仅有Ｔ细胞，而且有Ｂ细胞，机体正常的免疫功能的维持有赖于各种免疫细胞间的相互作用，重症肌无力病人有抑制性Ｔ细胞数量不足，Ｂ细胞增多，
重症肌无力的发病机制
重症肌无力是以体液免疫功能紊乱为主要病理基础的自身免疫性疾病，体内増多的乙酰胆碱受体抗体造成骨骼肌运动终板上的乙酰胆碱受体数量减少有关
重症肌无力的临床表现
一、一般资料
1、女性居多，男：女比1：1.4—1:2.3
2、发病年龄：平均年龄36.7岁,青少年占39.3%。女性是24—36岁，以及60岁以后，男性是60—69岁。
病肌的基本现象是病态疲劳，既运动后加重，休息后减轻，因此，有晨轻暮重的特点，
重症肌无力的临床表现
一、受累的肌肉
1、最常见的肌群为眼外肌：表现为一侧或双侧眼睑下垂，复视，重者眼球活动明显障碍，甚至眼球固定。
2、面部表情肌受累：表现为面部表情困难，闭目，示齿无力。
3、咀嚼肌和吞咽肌受累：表现为进食时咀嚼费劲，言语低沉，讲话带鼻音，吞咽缓慢，甚至完全不能进食。
重症肌无力的临床表现
4、颈肌受累：表现为抬头和竖颈困难
5、四肢肌群受累：以近端肌无力为主，表现为抬臂、抬腿困难。
6、呼吸肌受累（肋间肌及膈肌）：表现为咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸肌麻痹及继法吸入性肺炎而死亡。
7、心肌偶可受累，可引起突然死亡。
8、平滑肌及膀胱括约肌一般不受累
重症肌无力的临床分型
传统分型方法
1、眼肌型：此型较多见，表现为眼外肌麻痹，可自行缓解，预后较好。
2、延髓肌型：主要为构音障碍和吞咽困难，此型病人比较严重。
3、全身型：表现为四肢和躯干肌无力，可能发生呼吸肌麻痹而死亡。
重症肌无力的临床分型
改良Osserrman分型法
1、此种分型的方法内容包括受累肌肌群、病程、治疗和预后等
2、Ⅰ型（眼肌型）：单纯眼外肌受累，但无其他肌群受累的临床和电生理表现，也不向其他肌群发展，肾上腺皮质类固醇有效，预后好
3、Ⅱ型（全身型）：有一组以上肌群受累，主要累及四肢，药物治疗反应好，预后好。
（1）ⅡA型（轻度全身型）：四肢肌群轻度受累常伴眼外肌无力，一般无咀嚼、吞咽和构音困难，生活能自理，对药物治疗反应及预后较好。
（2）ⅡB型（中度全身型）：四肢肌群中度受累常伴眼外肌无力，一般有咀嚼、吞咽和构音困难，生活难自理，对药物治疗反应及预后一般。
4、Ⅲ型（重度激进型）：起病急，进展较快，多于起病数周或数月内出现球麻痹，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年内出现呼吸肌麻痹，对药物治疗反应差，预后差。
5、Ⅳ型（迟发重症型）：潜隐性起病，进展较漫，多于2年内逐渐由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹。起病半年后出现呼吸肌麻痹者属此型，对药物治疗反应差，预后差。
6、Ⅴ型（肌萎缩型）：指重症肌无力病人于起病半年既出现肌萎缩。
重症肌无力危象
如果急聚发生呼吸肌无力以致不能维持换气功能时称为危象，如果不及时抢救，即可危及病人生命。
1、反坳氏危象
药物剂量未变，但突然失效，见于暴发型或胸腺瘤手术后数天，不能用胆碱酯酶抑制剂减轻或控制危象，在重症肌无力危象中占1%
重症肌无力危象
2、胆碱能危象
由于胆碱酯酶抑制剂用量过大，乙酰胆碱在神经-肌肉接头处积聚过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化、复极化过程受阻、神经-肌肉接头处发生胆碱能阻滞而致呼吸肌无力，腾喜龙试验使呼吸肌无力加重在重症肌无力危象中占4%
重症肌无力危象
3、肌无力危象：
由于胆碱酯酶抑制剂用量不足或突然停药，发生肌无力，以致不能维持换气功能，需要辅助呼吸，在全身感染、孕妇分娩、手术创伤和应用神经肌肉阻滞剂后更易发生危象，腾喜龙试验阳性，在重症肌无力危象中占95%
伴发症
1、胸腺病变
重症肌无力病人10%-15%伴有胸腺瘤，50%-70%伴有胸腺增生
胸腺可使免疫活性细胞分化、增殖，同时，又抑制或破坏能和自身成分发生免疫反应的禁忌细胞株，当胸腺由于某种原因发生突变时，“禁株”即不受控制而分化、增殖，并可对自身成分（如横纹肌）发生免疫反应而出现重症肌无力
2、甲状腺病变
重症肌无力伴发甲亢者为1.8%-10.3%
3、癫痫
重症肌无力伴发癫痫1.86%
重症肌无力的诊断
诊断
一、临床特点
某些骨骼肌的容易疲劳,活动后加重,有晨轻暮重的特点,病人重复某一动作是,相应肌肉很易疲劳,这种情况称为疲劳试验,如果病人眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌、颈肌、四肢肌或呼吸肌有上述临床特点一般可以诊断
二、药物试验
（1）腾喜龙试验
先静脉注射腾喜龙2毫克，观察30秒钟，如无出汗、唾液增多等，则再静注8毫克，一分钟开始好转，观察4-5分钟后立即恢复原状
（2）新斯的明试验
新斯的明1-1.5毫克,阿托品0.5毫克,肌肉注射,观察30-60分钟,症状好转为阳性
三、电生理检查
1、电刺激试验
用感应电流重复刺激有症状肌群,肌肉收缩反应逐渐减弱以致消失,即为肌无力反应
2、肌电图
开始电位正常,以后幅波与频率逐渐减低,肌电图改变与肌无力的加重和缓解是一致的
重症肌无力的治疗
一、胆碱酯酶抑制剂
1、溴化新斯的明:成人每次15-30毫克,每日三次,<12片/日 不良反应：毒蕈碱样不良反应、烟碱样不良反应、 中枢神经系统症状 2、溴化吡定斯的明:成人每次60-120毫克,每日3-4次,病情严重时还可酌情加量小儿酌情减量 不良反应：只有溴化新斯的明的1/4-1/8 重症肌无力的治疗 二、肾上腺皮质类固醛 1、适应症 （1）眼肌型重症肌无力的病人 （2）延髓肌型和全身型重症肌无力的病人,肾上腺皮质激素与胆碱酯酶抑制剂同时应用 （3）胸腺切除术前、后，用以抑制和调整胸腺的免疫功能 2、重症肌无力危象病人应从小剂量诱导开始，逐渐增加到一定剂量，或在气管切开辅助呼吸保证下用药 重症肌无力的治疗 3、作用机制 （1）免疫抑制：抑制乙酰胆碱受体合成，使神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体免受或少受自身免疫攻击所造成的破坏 （2）易化作用：使突触前膜易释放乙酰胆碱，使兴奋易于传递 重症肌无力的治疗 4、肾上腺皮质类固醛的用药方法 （1）大剂量短程疗法：用法是ACTH100U静脉注射，1次/天，10-14天为一疗程，在治疗期间同时给予胆碱酯酶抑制剂 （2）长期维持疗法：ACTH100U静脉滴注，1次/天，10-14天后每周维持一次，每次100U维持多少时间依病情而定 （3）泼尼松大剂量冲击小剂量维持法，泼尼松口服，开始量为100毫克，每日或隔日一次，一般持续3-6周，待症状缓解后改为维持量，逐渐为5-20毫克/日，疗程可达2-5年 重症肌无力的治疗 （4）相继连续用药法：甲基强的松龙1000毫克静滴，一次/日，连用三日，随后地塞米松20毫克静滴，一次/日，连用7-10天，继用泼尼松100毫克每晨顿服，每周减2次，每次减10毫克，直到每天60毫克，而后每周减1次，每次减5毫克，直到每天40毫克，而后每周减1次，每次减5毫克，直到每天20毫克，直至完全停药 重症肌无力的治疗 （5）地塞米松中剂量冲击、泼尼松小剂量维持疗法：对延髓肌型、全身型、重症肌无力危象病人，给地塞米松20毫克静脉滴注，每日1次，连用7-10天，同用胆碱酯酶抑制剂，有肺部感染者，必须应用足量和针对性的抗菌素，停用地塞米松后，改为泼尼松每日20毫克，每晨顿服或分2次口服均可，连服1-3个月，每日15毫克，连服6-12个月，逐渐减至每日5毫克，维持一年至停药 重症肌无力的治疗 5、肾上腺皮质类固醛的不良反应 （1）库兴体型、体重增加、消化道出血、糖尿病、高血压、儿童身材矮小等 三、免疫抑制剂 环磷酰胺、环孢菌素A、硫磋嘌呤、氨甲嘌呤 四、免疫调节剂 胸腺肽：每次2-4毫克，肌肉注射每日或隔日一次，60次一疗程 重症肌无力的治疗 五、血浆交换疗法 1988年6月-1991年6月我国对12例MG危象的病人采取美国HaemoneticsV50型进行血浆交换疗法,方法是将患者血浆分离抽出,同时补充健康人血浆、白蛋白和晶体溶液，成人每次清除血浆1000-1500毫升，每周一次，一般5-10次为一疗程。结果显示12例患者均获快速而显著的效果，并为6例患者创造了接受胸腺手术的有利条件，安全进行可胸腺切除术，全部患者追踪5-15年，除一例因其他原因死亡和一例症状为完全缓解外，其他10例仅应用维持量药物，恢复了正常工作和生活能力。 重症肌无力的治疗 六、丙种球蛋白静脉注射疗法 每次使用丙球100-200毫克/Kg，连用五天，治疗后AChRab含量明显低于治疗前 七、重症肌无力的外科治疗 重症肌无力的禁用和慎用药物 一、药物引起神经肌肉接头功能障碍的机制 1、突触前局麻作用能阻止动作电位在神经末端的传播，因而抑制神经递质乙酰胆碱的释放，影响传递功能 2、阻滞突触后膜乙酰胆碱受体，其到箭毒样作用使乙酰胆碱受体功能阻滞，影响神经肌肉接头的传递功能 3、影响肌细胞膜离子通透性，使K通道、Na通道受到阻滞，使去极化过程出现障碍 重症肌无力的禁用和慎用药物 二、加重和诱发MG的药物 1、吗啡类止痛剂 2、麻醉药：利多卡因、普鲁卡因、氯胺酮、普尔胺 3、肌肉松弛剂：箭毒和D-简毒毒碱、三甲季胺及十甲季胺 4、去极化药物和膜稳定剂：奎宁、奎宁丁、普鲁卡因酰胺 5、抗风湿药：D-青霉胺 6、肾上腺素能阻滞药：心得安、心得平、心得宁 重症肌无力的禁用和慎用药物 7、抗癫痫药：苯妥英钠、三甲双酮和卡马西平 8、抗精神病药：氯丙嗪、丙咪嗪 9、镇静安眠药：水合氯醛、巴比妥类安眠药、镇静药、含普尔敏的感冒药 10、蛇毒制剂 11、肉毒素 12、其它：催产素、抑肽酶、磺胺类药物 重症肌无力病人如何选用抗生素 一、首选青霉素类抗生素、头胞菌素类抗生素和氯霉素。如上述抗生素不能控制感染，可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素，如上述抗生素仍不能控制感染，可选用喹络酮抗生素，如环丙沙星、磷霉素，但必须与抗胆碱脂酶药物同用，并适当加大剂量 重症肌无力病人如何选用抗生素 二、加重和诱发MG的抗生素 1、多粘菌素类 2、四还素族：四还素、金霉素、土霉素等 3、氨基糖甙类：庆大霉素、链霉素、卡那霉素、妥布霉素等 4、其它：林可霉素、克林霉素、万古霉素、杆菌肽等 重症肌无力的外科治疗 一、理论依据 1、研究表明：MG病人OKT4/OKT8比例失调，切除胸腺后，这种比例可部分得到纠正 2、文献报道：胸腺切除后去掉了胸腺内合成AChRab的结构，可使AChRab值明显低于术前水平 3、胸腺切除去掉了促进自身免疫反应的胸腺素的来源及自身免疫反应的抗原的发源地， 4、胸腺切除后5年，MG的缓解和改善率可达90%，合并其他自身免疫的疾病症状可得到改善 5、进行胸腺切除与单纯药物治疗长期对比，结果证明胸腺切除者明显优于单纯药物治疗组 适应症 女性 年龄在20-40岁以内 病程在5年以内 不伴有胸腺瘤（胸腔镜） 手术时机的选择 1、病人症状最轻，服药量最少时 2、病期半年以内者，术后病情明显好转者约占90%，病期1年以内者，术后病情明显好转者约占60%，故MG病人一经确诊，应尽可能尽早手术治疗 3、MG危象病人，全身情况较差，如吞咽困难、呼吸困难、营养不良、合并肺部感染等，应给予抗胆碱酯酶药物，肾上皮质激素和抗感染治疗，待病情改善后再手术 手术时机的选择 4、因肾上皮质激素治疗一个月以上能明显改善机体免疫状态和手术后疗效，故手术应选择在肾上皮质激素治疗一个月后进行 5、对MG危象病人，术前可选择血浆交换治疗法做术前准备，手术应选择在血浆交换法治疗后6-10天进行 手术前护理 1、常规护理 2、完善各种检查 3、改善营养状况，增强手术的耐受力 4、了解患者肌无力进展的情况 5、术前准备 6、药物治疗注意事项 （1）抗胆碱酯酶药物：如吡啶斯的明15-30毫克，3-4次/日，适当的给予激素治疗，保证患者按时、准确服用药物，观察患者用药前后的反应 （2）其它药物：凡影响肌肉传导、减低肌肉细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无力的症状，应禁用或慎用 7、预防呼吸道感染 （1）术前应戒烟，适当应用抗生素、祛痰剂，训练指导患者做有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，重视口腔护理 8、心理护理 手术后护理 1、呼吸系统的护理 （1）吸氧48-72小时 （2）密切观察呼吸的频率、节律及有无发绀 （3）术后带气管插管回病房，床旁常规备气管切开包、呼吸机，必要时呼吸机辅助呼吸 （4）用呼吸机时的护理：术后为防止呼吸肌无力，对通气不足者给予呼吸机辅助呼吸，辅助时间2-70小时，至病情稳定 （5）严格气道管理，保持呼吸通畅，防止坠击性肺炎，对于痰多，呼吸道分泌物储留，排除困难者，给予排背、超声雾化吸入、鼻导管吸痰协助排痰，若效果不佳，应及时行气管切开术 手术后护理 2、循环系统管理 （1）术后持续EKG监测，密切观察心率、律的变化，测BP每30分钟-1小时一次，待平稳后改为每2小时一次，发现异常及时处理 （2）保持引流管通畅 （3）定时挤压、更换引流瓶，注意无菌操作，观察引流液的量、性质、颜色，每小时＞200毫升，持续2-3小时，提示胸腔内有活动性出血，应作好开胸探察的准备 3、饮食 术后第一天流食，吞咽无力、进食困难者可给予鼻饲饮食，后过度为正常饮食 4、心理护理 手术后护理 5、危象的观察、判断及处理 （1）保证药物按时、有效、安全使用，观察用药后的效果，严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药物 （2）用药后观察患者的瞳孔大小、唾液分泌，有无腹痛等，了解药效，及时调整药物用量 肌无力危象和胆碱能危象的观察比较 危象的护理 1、帮助患者制定药物服用情况表，列出每日服药时间、剂量及机体反应，以指导治疗 2、术后禁用或慎用止痛剂，并对患者作好解释工作，取得配合 3、保持水电解质平衡，监测电解质变化 重症肌无力危象的急救 1、鉴别危象类型是抢救成功的关键 （1）根据过去应用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间有无毒蕈碱样和烟碱样不良反应的症状鉴别危象类型，仍若困难时，应做腾喜龙试验进一步鉴别属肌无力危象、胆碱能危象还是反坳氏危象 （2）胆碱酯酶抑制剂的应用：当确定是肌无力危象时，应立即注射足量的新斯的明，每次新斯的明1-1.5毫克+阿托品0.5毫克肌肉注射,如症状不能缓解或反复发生危象,应在腾喜龙试验下指导用药,如果为胆碱能危象应暂停新斯的明,立即注射阿托品0.5-1毫克 重症肌无力危象的急救 2、掌握气管切开适应症 如果注射新斯的明后呼吸功能不能恢复,以及频繁发作危象的病人应尽早做气管切开术,并进行呼吸机正压辅助呼吸 3、控制肺部感染 4、肾上腺皮质激素的应用 小剂量开始诱导,逐渐加量,如地塞米松每天5毫克静脉滴入,以后可增至每天10毫克,如果有气管切开辅助呼吸保证,每天可用地塞米松10-20毫克,但要同时使用足量的抗生素 重症肌无力危象的急救 5、大剂量丙种球蛋白静脉滴注法 6、丙种球蛋白每天6-10克,连用5天,或一周一次 7、血浆交换疗法 8、紫外线照射充氧自血回输疗法
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