一、概述
二、康复评定技术
一、概述
（一）定义
（二）压疮发生的原因
（二）压疮好发的部位
二、压疮评定技术
（二）压疮的分级
（三）压疮的分期
（三）压疮的分期
（四）压疮的危险因素评定
1.Braden评定法
1.Braden评定法
2.Norton评定法
2.Norton评定法
3.吞咽过程评价
（1）先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。
（2）准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。
（3）口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。
（4）咽部期：喉部运动、呛食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。
（5）食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流情况。
4.辅助性检查
为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，可采用录像吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录像吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录像设备，利用含钡食物动态观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽功能障碍的状态。
第四节 排尿障碍评定
一、神经源性膀胱
二、排尿
三、神经源性膀胱评定技术
一、神经源性膀胱
（一）膀胱尿道的神经支配
（二）神经源性膀胱的特点
（一）膀胱尿道的神经支配
1.排尿的中枢神经系统
（1）大脑皮质；
（2）丘脑；
（3）基底神经节；
（4）边缘系统；
（5）小脑；
（6）下丘脑；
（7）脑干；
（8）脊髓中枢。
（一）膀胱尿道的神经支配
2.排尿的外周神经系统：
支配膀胱和尿道的神经主要有三条：盆神经、腹下神经和阴部神经。储尿和排尿活动的完成建立在支配排尿的自主神经与躯干神经的共济调节的基础上。
（二）神经源性膀胱的特点
1.上运动神经元损伤的主要症状包括：①膀胱感觉缺失；②可能出现逼尿肌过度活跃；③可能有膀胱顺应性下降；④括约肌在充水时功能正常，在排尿时可能过度活跃；⑤排尿表现为反射性。
2.下运动神经元损伤主要症状包括：①膀胱感觉缺失；②逼尿肌不能收缩；③膀胱顺应性下降；④括约肌功能低下；⑤排尿需要辅助用力。
3.神经系统疾病的主要排尿功能异常包括：①逼尿肌反射亢进；②功能性膀胱出口梗阻。
二、排尿
（一）正常排尿
（二）异常排尿
（三）膀胱输尿管反流
（一）正常排尿
当膀胱尿量充盈到一定程度时（400～500ml），膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋。冲动沿盆神经传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢。同时，冲动也到达脑干和大脑皮质的排尿反射高位中枢，并产生排尿欲。排尿反射进行时，冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩、内括约肌松弛，于是尿液进入后尿道。这时尿液还可以刺激尿道的感受器，冲动沿阴部神经再次传到脊髓排尿中枢，进一步加强其活动，使外括约肌开放，于是尿液被高达14.7kPa（150cmH2o）的膀胱内压排出。尿液对尿道的刺激可进一步反射性地加强排尿中枢活动，这是一种正反馈。它使排尿反射一再加强，直至尿液排空为止。
（二）异常排尿
排尿或贮尿任何一方面发生障碍，均可出现排尿异常。临床上常见的有尿频、尿潴留和尿失禁。排放次数过多者称为尿频，常常是由于膀胱炎症或机械性刺激（如膀胱结石）而引起的。膀胱中尿液充盈过多而不能排出者称为尿潴留。尿潴留多半是由于腰骶部脊髓损伤使排尿反射初级中枢的活动发生障碍所致。但尿流受阻也能造成尿潴留。当脊髓受损，以致初级中枢与大脑皮质推动功能失去联系时，排尿便失去了意识控制，可出现尿失禁。
（三）膀胱输尿管反流
膀胱输尿管连接部能预防膀胱输尿管反流。当膀胱壁增生肥厚，使得膀胱输尿管连接部从正常时斜行通过变成了垂直通过，连接部位功能丧失而出现反流。反流进一步并发感染及肾、输尿管积水，最终导致肾衰竭。因此，维持膀胱正常压力，预防及处理好反流是治疗神经性膀胱功能障碍的重要问题。
三、神经源性膀胱评定技术
（一）分类
（二）病史和体检的要点
（三）实验室和影像等检查
（四）尿动力学检查
（一）分类
神经源性膀胱根据尿流动力学和功能分类如下：
1.尿潴留 患者下腹胀痛，常见于脊髓损伤。
2.尿失禁 指排尿失去意识控制，尿液不自主地由尿道流出。
（1）真性尿失禁：主要由于脑损伤、截瘫等疾病导致排尿反射活动失去大脑皮质地的控制，膀胱逼尿肌出现无抑制性收缩；（2）假性尿失禁：多见于脊髓病变 ；（3）压力性尿失禁：多见于排尿功能低下的中老年女性。
（二）病史和体检的要点
排尿愿望；
急迫的排尿感；
外界刺激感觉；
排尿起始；
排尿中断；
尿失禁；
自主神经反射亢进；
大便史；
性活动史；
体格检查。
（三）实验室和影像等检查
尿分析 尿液标本检查。包括常规检查、镜检和细菌培养。
放射性检查 腹部及盆腔的平片。较复杂的病例可做CT扫描、磁共振检查。
静脉尿路造影 如果存在血尿或平片有异常发现则要进行静脉尿路造影。
排尿期膀胱尿道造影 可检查排尿过程中才能表现出的病变。
内镜检查 包括膀胱镜和尿道镜检查。对膀胱疼痛、血尿或有影像学异常等情况可考虑用内镜检查。
超声波检查 可替代腹部平片作为主要的筛选性检查。
（四）尿动力学检查
尿动力学（urodynamics）是借助流体力学及电生理学方法研究尿路输送、贮存及排泄尿液功能的学科，可为排尿障碍的诊断、治疗方法选择及疗效评价提供客观依据。
（四）尿动力学检查
常用的尿动力学检查主要包括：
1.尿流率测定
2.膀胱压力容积测定
第五节 排便障碍评定
一、神经源性肠道功能障碍
二、排便障碍评定技术
一、神经源性肠道功能障碍
神经源性肠道功能障碍是一类由于神经系统病变导致肠道（主要包括结肠、直肠、肛门）功能失常，进而产生大便失禁、排便困难、便秘、腹胀、腹痛、排便时间延长等一系列症状及并发症的疾病的总称。
一、神经源性肠道功能障碍
（一）排便的神经支配
（二）排便反射
（三）常见的排便功能障碍
（一）排便的神经支配
1.副交感神经 位于S2～S4的侧角，其冲动经盆神经传出。兴奋时增加肠道的能动性，使降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门内括约肌松弛从而产生排便。
2.交感神经 起源于T11～L2的侧角，其纤维经腹下神经丛支配肠道。功能在于增进肠道的贮存功能，使肛门内括约肌收缩保持对粪便的控制。
3.躯体神经 控制排便的躯体神经为阴部神经，其神经核在S2～S4的前角，其纤维支配肛门外括约肌和耻骨直肠肌。非排便期这些肌肉持续性收缩从而保持对粪便的控制。
（二）排便反射
粪便形成后，由于结肠蠕动使各部结肠收缩，将粪便推向远段结肠，这种蠕动常由肝曲开始，每日2～3次，以每分钟l-2cm的速度向前推进到左半结肠，到乙状结肠潴留。但在进食后或早晨起床后由于胃结肠反射或体位反射而引起结肠总蠕动，以每小时10cm的速度推进，如乙状结肠内存有粪便则可使粪便进入直肠内，蓄积足够数量（300g左右）对肠壁产生一定压力时则引起排便反射。
（三）常见的排便功能障碍
便秘 多见于中枢神经系统损伤、直肠肛门手术、长期卧床或排便活动受限制等。患者表现为腹胀、腹痛、食欲不佳、消化不良、乏力、头痛、恶心等。
粪便嵌塞 常发生于慢性便秘的患者。
腹泻 患者表现为腹痛、肠痉挛、疲乏、恶心、呕吐、肠鸣、有急于排便的需要和难以控制的感觉。粪便松散或呈液体样。
排便失禁 临床多见于神经系统病变，如脑血管疾病、脑外伤、脊髓损伤等。
肠胀气 多见于长期卧床、腰脊神经痛等。患者表现为腹部膨胀、叩诊呈鼓音、腹胀、痉挛性疼痛、呃逆、肛门排气过多。
二、排便障碍评定技术
（一）分类
（二）评定内容
（三）评估方法
（一）分类
按肠道发生病变的部位分类：①肠道传输功能障碍；②肛管、直肠功能异常；③结肠慢传输和出口梗阻。
按神经损伤部位分类：①反射性大肠。②无反射性直肠或弛缓性大肠。
（二）评定内容
1.排便次数 排便次数因人而异，正常成人每天排便1～3次，每次大便间隔时间基本固定。
2.排便量 正常人每天排便量100～300g。进食低纤维、高蛋白食物排便量少；进食粗纤维、蔬菜和水果时排便量较多。
3.粪便性状 正常人的粪便为成形软硬。便秘时粪便坚硬；腹泻时为稀便或水样便。
4.每次大便消耗时间 正常人每次大便应在半小时内完成。便秘者消耗时间延长；腹泻患者消耗时间少但排便次数增多。
5.括约肌功能 括约肌有无失能或失禁，即排便不受意识控制也不受场合和时间限制，粪便自行自肛门溢出。
（三）评估方法
1.反射性大肠的评定
2.弛缓性大肠的评定
3.常用的评估方法
4.排粪造影在评定中的作用
1.反射性大肠的评定
（1）局部刺激能排出大便。
（2）每次大便在半小时内完成，量中等，稠度合适。
（3）间隔时间基本固定。
2.弛缓性大肠的评定
（1）局部刺激不能排出大便。
（2）每次大便在半小时以上完成，量不等，稠度不合适。
（3）间隔时间基本不固定。
3.常用的评估方法
（1）肛门直肠指诊；
（2）结肠传输试验；
（3）肛肠测压；
（4）盆底肌电图检查；
（5）纤维结肠镜；
（6）肛门自制功能试验；
（7）自我观察日记；
（8）磁共振成像技术。
4.排粪造影在评定中的作用
（1）排粪造影作用：主要用于诊断肛门、直肠的功能性疾病。
（2）排粪造影的检查方法。
（3）排粪造影的测量指标：肛管直肠角、会阴下降、耻骨直肠肌压迹、直肠阴道隔、直肠内脱垂和套叠的深度、直肠前突的深度、耻骨直肠肌压迹的长度与深度、直肠阴道距离、肛管宽度、直肠排空的估计。
（4）排粪造影的正常表现：ARA增大、耻骨直肠肌压迹变浅或消失、肛管敞开和增宽、盆底抵抗力良好、直肠内钡剂接近全部排空。
（5）排粪造影的异常表现：直肠黏膜脱垂、直肠全层内脱垂、会阴下降综合征、直肠突出、盆底痉挛综合征、孤立性直肠溃疡综合征、大便失禁。
第六节 性功能障碍评定
一、概述
二、性功能康复功能评定技术
一、概述
（一）正常性功能
（二）常见的性功能问题
（三）性功能障碍的病因
（一）正常性功能
1.正常性功能 正常性功能是由：①与异性接触；②性欲；③勃起；④性交；⑤射精；⑥快感（性欲高潮）；⑦授精等一系列条件反射和非条件反射构成的复杂生理活动。而女性除上述①～⑦外还有⑧妊娠和分娩过程。受密切联系的大脑皮质性功能中枢、间脑和下丘脑皮质下中枢以及与外生殖器联系的脊髓勃起中枢、射精中枢控制。性的条件反射在正常性功能中起决定性作用。
2.勃起和射精生理 勃起包括反射性勃起和心理性（精神性）勃起。勃起是一种血管现象。血管扩张充盈引起勃起，血管关闭时阴茎疲软。心理刺激既可引起兴奋，亦可造成抑制。由于触摸引起的反射性勃起可以由于心理因素而抑制。勃起的脊髓兴奋和抑制机制十分复杂。大脑边缘系统和下丘脑起关键作用。
3.性激素 是生殖器官发育所需要的。在成熟男性，性激素使性中枢保持在准备状态，受到适当刺激时出现应有的反应。女性的正常性反应过程也包括兴奋期、高亢期、高潮期和消退期四个阶段。在性生活过程中，男女均出现呼吸和心率加快，血压增高，全身肌肉发生随意和不随意的收缩等生理反应。
4.性满足 包括心理和躯体上的满足。即使是无性欲的残疾人为了解决配偶的性满足问题，甚至为了维持配偶关系，也需要进行性生活。
（二）常见的性功能问题
1.男性性功能障碍
（1）勃起功能障碍；
（2）射精障碍：1）早泄；2）不射精；3）逆行性射精 。
2.女性性功能障碍
（1）性高潮缺乏；
（2）阴道痉挛；
（3）阴道润滑功能障碍；
（4）性厌恶。
（三）性功能障碍的病因
1.脑性和精神性 脑外伤、脑卒中、多发性硬化、抑郁症等均可引起。
2.脊髓损伤 对于脊髓损伤引起的性问题，已有广泛而详尽的研究，损伤的平面以及是否为完全性，将导致不同的性功能障碍。
3.内分泌疾病 甲状腺功能亢进或低下（黏液性水肿），肾上腺功能亢进（Cushing综合征）或低下（Addison病），均可出现性功能减退。
4.药物影响 临床上常用的药物，在长期使用时，对性功能有明显的抑制作用。如降血压药、解痉药、镇静药、安眠药、皮质类固醇、抗胆碱能药、组胺拮抗剂、抗抑郁药等均可影响性功能。
（三）性功能障碍的病因
5.血管性疾病 动脉粥样硬化可致阴茎海绵体充血不足。静脉侧支循环丰富（如发生静脉瘘）可使阴茎海绵体血液回流过快，均可致男性勃起功能障碍。
6.全身性疾病 心血管疾病、高血压、肝肾功能不全、骨关节疾病。
7.外科手术 盆腔脏器广泛切除，交感神经切除、腹部肠道造瘘等。
8.心理性 这类患者往往没有明显的器官病变，但由于长期思想紧张、焦虑、恐惧等因素，可能影响中枢神经递质的释放，使交感神经及内分泌系统发生变化而引起性功能障碍。
二、性功能康复功能评定技术
（一）一般临床检查
（二）精神心理测试
（三）电生理测试
（四）药物勃起实验
（五）阴茎血流测定
（一）一般临床检查
1.勃起和滑润；
2.感觉；
3.疼痛；
4.运动缺陷；
5.尿失禁；
6.生育；
7.妊娠。
（二）精神心理测试
1.夜间阴茎胀大试验 为男性阴茎测量的客观方法。用带状软尺一端连接一方形搭扣，睡前用胶布将带尺固定于阴茎周围，带尺一端围绕阴茎并从搭扣中穿出，能伸缩活动且无阻力，然后读出带尺刻度作为基数，次晨再观察带尺刻度读出变数，变数减去基数之差为夜间阴茎勃起周径增加量，正常人增加的范围为1.5cm～4.lcm。阳痿患者增加大于1.15cm多为功能性阳痿；小于1.15cm则可能是器质性阳痿。
2.硬度监测仪（rigiscan） 测定夜间阴茎勃起后的硬度，以分析阳痿的程度和决定治疗方法。正常每晚可勃起3～6次，持续15分钟，阴茎根部周径胀大3cm以上，硬度大于70%。
3.视听刺激 通过声像等刺激视听器官，观察患者反应。
（三）电生理测试
1.阴茎生物震感阈测定 检查从阴茎传向骶髓的神经对震动刺激的感觉阈值。球海绵体肌反射的潜伏时间可检查从阴茎感觉传入神经至骶髓中枢，再通过运动传出神经至球海绵体肌的传导速度，检测神经传导各环节是否完整。潜伏时间正常为27～42毫秒（平均35.5毫秒）。
2.躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potential SEP） 是评价从周围神经传入刺激到大脑中枢的速度。周围感觉神经病变时，第一个反应波出现时间延长；运动神经病变时，周围感觉神经传导时间正常，而球海绵体肌发射潜伏时间延长。骶髓损伤时，周围神经及大脑中枢传导时间均延长；骶髓以上损伤时，周围神经传导时间正常而至大脑中枢传导时间延长。
（四）药物勃起实验
阴茎海绵体内注入罂粟碱30～60mg等血管活性药物，可诱发阴茎勃起。观察动脉供血和静脉回流情况，正常在注药4～5分钟开始勃起，可持续30分钟以上。
（五）阴茎血流测定
1.阴茎血压测定 用绕于阴茎体3cm宽的气囊止血带和多普勒超声探查仪来测量阴茎血压，同时测量肱动脉血压，求得阴茎和肱动脉血压指数（阴茎血压/肱动脉血压）（penile brachial index，PBD）如果小于0.6，表示阴茎动脉供血不足。
2.阴部内动脉造影 经股动脉穿刺插入导管，到达髂内动脉，注入造影剂，观察阴部内动脉及其分支的供血情况。
3.静脉 阴茎海绵体造影，将造影剂直接注入阴茎海绵体，同时摄X线片，可显示静脉及其回流情况，从而判断有无静脉漏瘘存在。
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