的恶性肿瘤.
其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的
5.7%~7.6%。
多见于50岁以上的男性患者。
男：女 一般为10：1左右。
病理上以鳞癌多见。梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽
后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤
以女性多见
下咽分三部份：梨状窝、咽后壁和环后区
下咽（喉咽）是口咽的延续部分，位于喉的后方及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下缘，并与颈段食管相连，相当于第三到第六颈椎水平。双侧梨状窝、咽后壁及环后区形成了下咽的三个解剖区，各区之间相互重叠。
下咽的解剖
喉镜下解剖
病因
病因
抽烟和饮酒是重要的发病原因，咀槟榔也是重要因素之一
80%以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关
下咽癌上部份发病与抽烟和饮酒有关，而下部份与营养不良，如缺乏维生素C和铁有关。
病理类型
95% 以上为鳞癌，其他包括腺鳞癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等
多数肿瘤无明显角化或上皮发育不成熟，<40%的下咽癌为分化好的肿瘤
临床特征
易粘膜下扩散和局部广泛浸润
病变跳跃式和多灶性生长
病理证实40%临床估计肿瘤范围偏小。一半以上梨状窝癌初诊时为T3 和T4 期。80%以上为Ⅲ、Ⅳ期
易颈淋巴结转移, 初诊时颈阳性为65-80%，双侧为10-15%，N0中隐性转移为30-40%
最常见二腹肌下LM，其次为中颈LM。咽后淋巴结转移多见
远处转移可达24%
约15-20%伴第二原发灶。常见在上呼吸消化道（肺、口咽）
临床表现
（一）、咽部异物感
咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状，病人常在进食后有食物残留感。
（二）、吞咽痛、咽下困难
1．肿瘤引起下咽部分梗阻。
2．咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛。
3．颈段食管受侵。
（三）、声嘶
肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。
（四）、同侧耳痛
因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支)与迷走神经的耳支汇 合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。
（五）、呛咳或咳嗽
食物或液体在咽下的过程中，由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽。
（六）、颈部肿块
约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。
诊断
（一）、一般情况：
包括详细的病史询问、临床症状及认真查体
（二）、下咽和喉的镜检：
包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检
（三）、辅助检查：
颈侧位片
下咽、喉正位体层片
消化道造影
胸部正侧位片
腹部超声检查
颈部、纵隔CT或MR检查
血常规及生化检查
病理检查
扩散转移
分 期
原发灶（T）
TX 不能确定原发肿瘤大小
T0 无原发肿瘤
Tis 原位癌
T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径≤2厘米
T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径＞2厘米但≤4厘米，无半吼固定
T3 肿瘤最大径＞4厘米，有半吼固定
T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙）
T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织）
区域淋巴结（N）
NX 不能确定有无区域淋巴结转移
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3厘米
N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径＞3厘米，≤6厘米
N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6厘米
N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6厘米
N3 转移淋巴结最大径＞6厘米
远处转移（M）
MX 不能确定有无远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
本患者:T2(咽侧壁、咽后壁)N1(同侧淋巴结，<3cm) M0
治疗方法
手术治疗
目前，手术治疗是下咽癌治疗的主要手段，其遵循原则是彻底切除肿瘤的前提下，尽可能保留和重建喉功能。
其手术的方式包括：
1.喉部分切除术
2.喉全切除术
3.喉全切除术后喉功能重建
如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，
应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式
治疗原则
梨状窝癌 T1和T2期，表浅或外生型病变，单纯放疗或手术
T3 和T4期，综合治疗，疗前或疗后放疗的效果一样
咽后壁癌 T1和T2期，单纯放疗
T3和T4期，放疗加手术综合治疗
环后癌 先放疗，根据肿瘤变化情况，决定加手术或单纯放疗
低分化癌可单纯放疗，或手术补救。颈淋巴结转移需要颈清扫
常规放射治疗
1、经舌骨咽部分切除术
咽后壁上方表浅肿瘤可经口切除。咽后壁下方肿瘤需经舌骨进路。
（1）采用甲舌膜横切口，切开一侧会厌谷粘膜进入咽腔，广泛暴露咽后壁。
（2）切除咽后壁肿瘤，粘膜缺损可自行愈合，也可用裂层皮片覆盖。
（3）咽后壁大的缺损，需进行手术重建。对较瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；对较胖的或女性患者用前臂桡侧游离筋膜皮瓣重建。
2、喉及咽部分切除术
梨状窝或咽壁原发肿瘤：梨状窝尖部、舌根未受累，声门上区可受累但未出现跨声门病变，同侧半喉活动良好。
（1）采用甲舌膜横切口，暴露舌骨和甲状软骨上半。
（2）切除部位：声门上患侧半喉、患侧半会厌、患侧杓会厌皱襞及患侧室带。
3、咽、喉切除术及胸大肌肌皮瓣修复术
侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的大范围切除。
（1）切除部位：喉、相邻的咽部及清扫的颈部淋巴结。
（2）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻转180°使皮肤面向内，将肌皮瓣转移至颈部，进行咽部修复。
4、咽、喉全切除术及游离空肠重建术
环形咽部、食管缺损适合用带血管蒂肠段一期重建。
5、咽、喉、食管切除术及胃上提重建术
当下咽癌特别是环后区癌环形侵及下咽并向下扩展侵及颈段食管时，需行下咽、喉全切除术，甚至行食管全切除术，可用胃上提重建咽和颈段食管的环形缺损。
（四）全喉切除术后喉功能重建： 气管（环） 咽吻合术
治疗预后
下咽癌总的治愈率为55%，其中局部控制为80%，区域控制为43%，远处转移为20%
差的结果总的治愈率为34%，其中局部控制为69%，区域控制为30%，，远处转移为12%
影响预后的因素
病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝、咽壁、环后区。梨状窝上部病变较尖部预后好。咽侧壁较咽后壁好
分期：梨状窝癌侵犯一壁的5年无瘤生存为73%，两壁或三壁受侵为49%。咽壁肿瘤随体积增加预后下降。N1较N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年远转和生存分别为47%和28%，咽后阴性为18%和57%。另外，淋巴结包膜受侵和颈部软组织受侵影响生存。
病理：分化程度不影响预后，但倾向角化的肿瘤易边缘浸润，常局部失败，而未角化（分化差）肿瘤远转机会更多。
手术切缘：阳性预后差。
放疗反应：放疗敏感的预后好，反之则差。
放疗后残存灶作挽救性根治术的有效率为44%，而手术残存作根治性放疗的有效率为32%。
简要病史
男 65岁 住院号：自填
因“吞咽梗阻感3月余”，于20xx-02-24收
住入院。
患者因三月前无明显诱因出啊先吞咽梗阻感、异物感来我院门诊就诊。02-24我院门诊鼻咽喉镜示：下咽见新生物，表面欠光滑，触之易出血。故收住院治疗。
入院诊断：下咽新生物性质待查
入院时T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP139/73mmHg。
入院查体：既往体健，否认重大疾病、传染病、外伤、手术史，退休职工，吸烟饮酒，无其他特殊嗜好。咽部充血，双侧扁桃体一度肿大，表面无明显充血，咽后壁有滤泡增生，咽反射灵敏。
颈部增强CT：下咽及喉上室占位性病变，
偏向于恶性
病理：中分化鳞癌。
03-06上午，在全麻下行下咽癌全喉切除+胸大肌皮瓣修复+颈部淋巴结清扫，于14:10术止返病房，颈部辅料加压包扎好，喉管固定，鼻饲管留置，颈部及胸部负压引流管固定，留置导尿。术后予一级护理、心电监护、暂禁食，抗炎、止血、护胃、营养等对症治疗，喉管内吸氧持续。生理盐水气道持续湿化。
03-07予鼻饲流质、口腔护理BID，03-08停心电监护，03-10停吸氧、拔导尿管。03-16拔除创腔引流管，继续加压包扎。03-23试喝水。03-24改流质饮食。
术前主要护理问题
知识缺乏
焦虑、恐惧
护理要点
心理护理
1. 年龄群：喉癌病人以老年为多，他们比一般癌症患者承受着更大的压力，心理情感十分复杂和敏感。
2. 恐惧心理
a 术后效果
b 经济负担
c 孤独、遗弃
d 语言障碍
心理护理
癌症和失音的双重压力迫使喉癌患者均存在焦虑、恐惧，治疗和护理过程中要主动亲近患者，以娴熟的护理技能和富有知识的回答取得病人的信任。通过降低病人自身参照标准，训练其心理应对方式，改善其负性情绪，增强病人战胜疾病的信心。（细致的解释、鼓励的语言和精神安慰可增强患者的自信心和通气效果）
心理护理
多与患者家属沟通，安排家属及关系密切者探视，以满足双方对安全、爱、归属等方面的需求，缓解患者的焦虑、恐惧心理。
针对病人术后短期内出现的抑郁、自卑倾向，护士以高度的同情心和责任感多关心巡视病人，鼓励病人用表情、手势、笔、纸和图片等表达感受，耐心细致回答病人和家属的疑问，找出病人现存的思想问题，针对个性特征进行心理疏导。（教会病人用非语言方式表达其需求和进行交流）
术前护理
术前常规准备：
备皮
完善相关检查
术前禁食、禁水
抗生素过敏试验
鼻饲管、导尿管
术后主要护理问题
1、有窒息的危险
2、管道脱落的危险
3、排尿方式的改变
4、疼痛
5、营养失调
6、语言沟通障碍
7、自我形象紊乱
8、潜在并发症 出血、咽漏、皮下气肿等
术后护理要点
术后护理
1、基础护理
（1）麻醉未清醒，给予垫高颈部，保持正中位。
（2）给予持续低流量吸氧2L/min，
（3）给予心电监护，严密监测生命体征。
（4）给予床栏保护，防止坠床。
（5）给予预防压疮护理，鼓励早期下床，
防止发生压疮。
（6）保持室内安静、清洁，定时开窗通风，
控制人流量，保持室温在22℃左右，
湿度在50%--60%
2.病情观察
生命体征的观察：T、P、R、BP、spo2。
观察痰液的色、质、量：保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。
密切观察伤口敷料的渗出及周围皮肤有无红肿、皮下气肿、出血等情况，必要时给予切口周围分泌物做细菌培养。
3.管道护理
胃管的护理
1、手术当天24小时内胃肠减压，观察内容物的性质、量、颜色。
2、鼻饲者饮食，一般根据病情需要逐次增加，其量的摄入，以维持充足的水分。并防止胃管堵塞或脱出。
3、注意事项：
（1）每次鼻饲前要判断胃管是否在胃内。
（2）每次鼻饲量要不超过200ml、鼻饲间隔时间为2小时。鼻饲液温度为38—40℃之间.
4、每日更换鼻贴，妥善固定，记录胃管安置长度，班班检查、交接。
气管套管的护理
（1）严格无菌操作，每天消毒、跟换喉套管，定时更换敷料。
（2）适当吸痰，随时吸出气管内分泌物及痰液，避免痰液结痂。
（3）鼓励病人咳嗽，如分泌物干燥时，可给予气道湿化、雾化吸入、定时翻身拍背，促进痰液咳出。必要时吸痰。
（4）在套管口覆盖两层盐水纱布，以湿化空气、防止异物坠入气道。
（5）防止脱管，套管系带应打死结，保持其松紧度适宜。
（6）保持气管套管口，纱布清洁、干燥，如被分泌物浸湿或受污染后要及时更换。
（7）告知患者及家属保持气管套管通畅的重要性，注意事项。
（8）术后要密切观察呼吸，如有呼吸困难、呼吸次数增多、喘鸣音等，应立即检查套管及呼吸道内有无阻塞及压迫。同时，病情需要应及时吸痰。
湿化气道
0.9%的氯化钠溶液
0.9%的氯化钠溶液+糜蛋白酶4000u
雾化吸入
温湿交换过滤器HEM(人工鼻)
气管切开术后合并症的观察护理
（1）感染的观察护理
（2）皮下气肿的观察护理
（3）出血的观察护理
（4）气管食管瘘的观察护理
气管套管的固定
气管套管的清洗和消毒
2.流动水冲洗套管 并用刷子清洗套管内的痰痂
3.对光检查套管是否清洗干净？
集痰器的制作
痰液四溅，污染病服和皮肤
频繁清理痰液，易出现局部皮肤受损
患者自我形象紊乱
他人不愿近距离与其接触
4.语言指导
评估患者文化水平
使用小黑板、纸笔等
电子喉（助讲器） 将电子喉放置颈部，利用音频振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。
5.饮食护理
术后12天左右可开始试吃，对付呛咳最好的办法就是练习吞咽。刚开始最好选择干的食物，如面包、馒头等。这样的食物经过咀嚼能形成实米团，比较“整”，不容易进入气管，可以减少呛咳的发生。如能顺利咽下面包，就可以练习吃半干的食物，如米饭、面片等，最后再喝粥、汤、水等。
出院指导
