掌握与了解
掌握常见症状的临床表现
熟悉常见症状的病因及伴随症状
了解常见症状的发生机制。第一节 发热
病因
1．感染性发热（infective fever）
2．非感染性发热（noninfective fever）
发生机制
1．致热源性发热
（1）外源性致热源（exogenous pyrogen）
（2）内源性致热源（endogenous pyrogen）
2．非致热源性发热
临床表现
1．发热的分度 以口腔温度为标准，分为：
（1）低热：37.3～38℃
（2）中等度热：38.1～39℃
（3）高热：39.1～41℃
（4）超高热：41℃以上
2．临床过程与特点
（1）上升期：
（2）高热期
（3）下降期
热型及临床意义
1．稽留热（continued fever）大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期
热型及临床意义
2．弛张热（remittent fever）败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等
热型及临床意义
3．间歇热（intermittent fever）疟疾、急性肾盂肾炎等
热型及临床意义
4．波状热（undulant fever）布氏杆菌病
热型及临床意义
5．回归热（recurrent fever）回归热、霍奇金病、周期热等
热型及临床意义
6．不规则热（irregular fever）结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等
药物热
任何药物，包括解热镇痛药、镇静药、抗生素，均可引起药物热，其中，抗生素最为常见，约占2/3。连续应用某药或频繁更换药物更容易引起药物热
鉴别诊断时应注意以下几点：①了解哪些药物容易引起药物热；②了解用药后何时容易出现药物热；③除发热外，可伴有其他过敏现象；④用药治疗过程中，已下降的热度再出现或更加升高，临床上又找不到引起发热或发热加重的确切病因；⑤停药后体温在24～48小时内恢复正常，则强烈提示药物热。若再次使用此药后又再次发热则可确诊
伴随症状
1．寒战
2．结膜充血
3．单纯疱疹
4．咳嗽咳痰
5．淋巴结肿大
6．肝脾肿大
7．出血
8．关节肿痛
9．皮疹
10．昏迷
第二节 疼痛
一、头痛
头痛（headache）通常指局限于头颅上半部，即眉弓、耳轮上缘和乳突连线以上的疼痛
病因与发生机制
机制：头部痛敏结构受到刺激、压迫或牵张时，可导致相应的血管、肌肉和神经发生收缩、扩张、移位、受压等病理改变或功能紊乱，产生头痛
病因：
1．颅脑病变：感染、颅内占位疾患、脑血管疾病、颅脑损伤等
2．颅外疾患：神经痛、眼、耳、鼻、齿疾病、颈部疾患等
3．全身疾病：各种发热、感染性疾病、中毒等
4．精神心理性疾病：如精神紧张、焦虑、抑郁等
5．药物因素：血管扩张药物、药物戒断、药物中毒、长期服用某些药物、抗组胺药等
临床表现
1．起病速度
①突然发生的头痛，提示偏头痛发作、蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、急性青光眼等
②急性起病的头痛常为感染性疾病
③亚急性或缓慢起病的头痛，以颅内占位疾患多见
④反复发作性头痛以偏头痛多见
⑤长期的慢性头痛常与紧张型头痛、颈椎病和副鼻窦炎有关
临床表现
2．头痛部位
①一侧头痛多为偏头痛、丛集性头痛
②双侧性头痛常为紧张型头痛，其疼痛多位于额颞部、顶枕部
③整个头部疼痛常由感染性疾病导致
④局限而表浅的头痛多为颅外病变所致，弥散而深在的头痛多为颅内病变所致
⑤高血压头痛多在额部或整个头部
⑥头痛伴颈痛见于蛛网膜下腔出血或脑膜炎
临床表现
3．头痛性质与程度
①搏动性头痛常见于偏头痛、高血压、发热性疾病
②胀痛、钝痛多见于功能性或精神性疾病
③剧烈头痛伴呕吐提示蛛网膜下腔出血、偏头痛、丛集性头痛
④头部紧箍感、重压感多见于紧张性头痛
⑤电击样、烧灼样、针刺样痛提示神经痛
临床表现
4．头痛发生与持续的时间
①颅内压增高引起的头痛，多在清晨加剧
②鼻窦炎所致头痛，常在睡醒后或上午出现
③偏头痛发作通常持续数小时至24小时，或更长时间
④丛集性头痛，常在夜间发生，每次发作大多持续10～30分钟，在数周至数月内持续存在
⑤三叉神经痛发作时，疼痛突发突止，每次仅数秒至1～2分钟，但 常反复发作
⑥脑肿瘤的头痛多为持续性，可有长短不等的缓解期
⑦女性偏头痛可在月经期发作或加重
临床表现
5．头痛的诱发、加重与缓解因素
①颅内压增高性、血管性、颅内肿瘤、颅内感染所致的头痛常在咳嗽、喷嚏、大笑、俯首、弯腰后加剧
②偏头痛可因生气、焦虑、激动、兴奋等诱发，应用麦角胺制剂或 非甾体类抗炎镇痛药后缓解
③丛集性头痛在直立时缓解，低颅压头痛常在卧位时减轻、直立时 加重
④高血压性头痛可由激动、紧张而诱发
⑤颈肌纤维织炎引起的头痛，在颈部活动时加剧
⑥职业性或慢性颈肌痉挛性头痛可在活动或按摩颈部后缓解
⑦药物因素引起的头痛，与上述药物的使用或减量、停用有关
伴随症状
1．头痛伴发热者，常为感染性疾病
2．头痛伴呕吐者，常见于颅内压增高、脑出血、蛛网膜下腔出血等
3．头痛伴视力障碍者，提示青光眼、颅内肿瘤
4．头痛伴头晕者，见于小脑肿瘤、椎－基底动脉供血不足
5．头痛伴脑膜刺激征者，提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血
6．头痛伴自主神经症状，多见于偏头痛
7．头痛伴癫痫发作者，见于颅内的感染、肿瘤、脑血管疾病等
8．头痛伴精神症状者，提示颅内感染性疾病、颅内肿瘤
9．头痛伴焦虑、失眠多为紧张型头痛
10．头痛突然加剧，并伴随意识、瞳孔等改变者，应注意脑疝形成
二、胸痛
病因
1．胸壁疾病
2．呼吸系统疾病
3．心血管疾病
4．纵隔疾病
5．其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死以及神经症等
临床特点
1．年龄：青壮年可见于肺炎、结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意冠心病、支气管肺癌等
2．胸痛部位 胸壁疾病的疼痛常局限于病变部位，且局部有压痛；带状疱疹所致胸痛可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；心绞痛和心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指；食管及纵隔病变的疼痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿可引起右下胸痛
临床特点
3．胸痛性质 带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；气胸在发病初期为撕裂样痛；胸膜炎呈隐痛、钝痛和刺痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛；食道炎呈烧灼样痛
4．胸痛持续时间及影响因素 如心绞痛多在劳力或精神紧张时诱发，持续1~5分钟，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1~2分钟内缓解；心肌梗死疼痛可持续数小时或更长，含服硝酸甘油无效；胸膜炎及心包炎的疼痛则可因用力呼吸或咳嗽而加剧；食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失
伴随症状
1．胸痛伴咳嗽、咳痰、发热见于气管、支气管、肺部疾病
2．胸痛伴咯血见于肺栓塞、支气管肺癌等
3．胸痛伴呼吸困难见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等
4．胸痛伴面色苍白、大汗、血压下降或休克表现见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞
5．胸痛伴吞咽困难见于食管疾病
三、腹痛
病因
1．腹部脏器平滑肌痉挛或过度伸展
2．腹部脏器炎症
3．腹部脏器缺血性疾病
4．腹部脏器破裂
5．腹部实质性脏器包膜扩张
6．肿瘤浸润
7．腹壁疾病
8．胃肠神经功能紊乱
9．全身性疾病
10．药物因素
发生机制
1．内脏性腹痛 特点是疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为钝痛、灼痛；常伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋表现
2．躯体性疼痛 特点是定位准确；疼痛剧烈而持续，可有局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化而加重
3．牵涉痛 特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏
临床表现
1．腹痛部位 中上腹部疼痛多为胃、十二指肠疾病、胰腺疾病；右上腹部疼痛多为胆囊炎、胆管炎、胆石症、肝脏疾病；脐周痛多为小肠疾病；左下腹疼痛多为降结肠、乙状结肠、左侧输尿管及左侧卵巢及附件疾病；右下腹疼痛多为回盲部及升结肠疾病、右侧输尿管、右侧卵巢及附件疾病。下腹部疼痛多为膀胱及下尿道炎症、盆腔炎、异位妊娠破裂；转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特征；弥漫性腹痛多见于弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、急性出血坏死性肠炎等。由于内脏性腹痛有时定位不清，其他腹腔外脏器病变也可以出现腹痛
临床表现
2．腹痛性质和程度 突发性中上腹剧烈刀割样痛多为胃十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆管炎等；阵发性绞痛多为胆结石、泌尿系结石、胃肠痉挛等；剑突下阵发性钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的特征性表现；隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所致；胀痛可能为实质性脏器包膜牵张引起
3．诱发因素 进食油腻食物、酗酒或暴饮暴食引起腹痛多为急性胆囊炎、急性胰腺炎；腹部外伤后剧痛并伴有休克者应考虑为肝、脾破裂；服用甾体类糖皮质激素、非甾体类抗炎药及磺胺类等药物后出现中上腹疼痛多为急性胃黏膜病变或消化性溃疡；尼可地尔静滴速度过快时可引起腹痛
临床表现
4．发作时间 餐后腹痛可能为胆胰疾病、胃部肿瘤、幽门梗阻；腹痛饥饿时发作，进食后缓解并有明显的周期性、节律性痛多为十二指肠溃疡；子宫内膜异位症腹痛与月经来潮相关；宫外孕破裂腹痛多发生于育龄期女性停经6～8周后；卵泡破裂者发作于月经间期
5．与体位的关系 患者体位的改变可以加重或减轻某些疾病引起的腹痛，如胃黏膜脱垂患者左侧卧位可使疼痛减轻，胰腺癌患者仰卧位时疼痛加重，俯卧位或前倾位时疼痛减轻；十二指肠壅滞症者胸膝位或俯卧位可使腹痛缓解
伴随症状
1．发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病
2．黄疸 可能与肝胆胰疾病、急性溶血性贫血有关
3．休克 同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克
4．呕吐、反酸、腹泻 腹痛伴呕吐、反酸提示食管、胃及十二指肠溃疡或胃炎、十二指肠球炎等，呕吐量大提示可能为胃肠道梗阻；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤
5．血尿 腹痛伴血尿可能为泌尿系统疾病所致
四、腰背痛
病因
1．脊柱病变
2．损伤与外伤
3．风湿免疫性疾病
4．骨破坏性疾病
5．脊神经病变
6．内脏疾病
7．全身性疾病
8．药物因素 据报道大剂量或长期应用糖皮质激素，或应用糖皮质激素停药后，以及应用某些抗结核药、喹诺酮类药物可出现腰背痛
发生机制
①由于椎体、椎间盘、韧带、肌肉等组织的损害，刺激感觉神经末梢，引起深部痛
②病变组织释放炎性介质引起局部炎症反应，产生局限性疼痛
③病变刺激脊神经根引起放射性痛
④由于内脏和皮肤感觉的传入纤维都汇聚到脊髓后角神经元，故内脏病变产生的疼痛可扩散到同一脊髓节段支配的皮肤，引起相应体表区域的痛感，产生牵涉痛
临床表现
1．疼痛
①局部疼痛
②放射性痛
③牵涉性痛
2．功能障碍 如腰、颈、胸活动受限，肢体活动、呼吸幅度受限
3．畸形
伴随症状
1．腰背痛伴发热见于全身性感染性疾病、风湿性疾病等
2．腰背痛伴晨僵见于强直性脊柱炎、类风湿关节炎等
3．腰背痛伴活动受限或在活动后加重见于急性腰背部软组织扭挫伤，腰椎骨关节炎，脊柱外伤等
4．腰背痛伴低热、盗汗、乏力、食欲减退，晚期可有脊柱畸形、冷脓肿等，见于结核性脊椎炎
5．腰背痛伴放射痛见于腰椎间盘突出、脊髓压迫症等，老年患者应警惕转移瘤
6．腰痛伴尿急、尿频见于尿路感染，伴有血尿见于肾、输尿管结石等
7．腰痛伴月经异常、白带异常、痛经等见于盆腔炎、附件炎、妇科肿瘤等
8．腰痛伴肌肉疼痛见于肌肉疾病如多发性肌炎等
五、关节痛
病因与发生机制
1．变态反应性疾病
2．外伤
3．感染因素
4．其他疾病 如痛风、骨软化、骨质疏松、增生性关节炎等代谢性、变性性、退行性关节疾病；原发于滑膜、骨的肿瘤和转移瘤，以及血友病等均通过各自的机制导致关节炎症，产生疼痛
5．药物因素 大剂量或长期应用糖皮质激素，可导致无菌性股骨头坏死。糖皮质激素停药后综合征、应用某些药物导致药物变态反应性关节炎时可出现关节疼痛等
临床表现
1．关节痛
2． 关节肿胀与运动受限
3． 关节畸形与功能丧失
4．摩擦音
伴随症状
1．关节痛伴发热及单关节红、肿、热、痛，见于化脓性关节炎
2．儿童、青少年关节痛，伴皮下结节、环形红斑、心脏炎等见于风湿热
3．腕、掌指、近端指关节等对称疼痛，伴有压痛和晨僵，提示类风湿关节炎
4．关节痛伴发热、颜面蝶形红斑、肾损害等，见于系统性红斑狼疮
5．发作性关节痛伴血尿酸增高，提示痛风
6．长期接受糖皮质激素治疗，出现髋骶及下腹痛者，应警惕无菌性股骨头坏死等
第三节 水肿
发生机制
1.毛细血管血流动力学改变
2.钠水潴留
3.静脉、淋巴回流受阻
病因与临床表现
1．全身性水肿
（1）心源性水肿
（2）肾源性水肿
（3）肝源性水肿
（4）内分泌代谢疾病所致的水肿
（5）营养不良性水肿
（6）药物性水肿
（7）其他原因的全身性水肿
2．局部性水肿
（1）炎症性水肿
（2）淋巴回流障碍所致的水肿
（3）静脉回流障碍所致的水肿
（4）血管神经性水肿
伴随症状
1．伴肝大，多为心源性、肝源性及营养不良
2．伴重度蛋白尿常见于肾源性
3．伴呼吸困难与发绀常提示心源性、上腔静脉阻塞综合征
4．伴心跳缓慢、血压偏低可见于甲状腺功能减退症
第四节 咳嗽与咳痰
病因
1．呼吸道疾病
2．胸膜疾病
3．心血管疾病
4．中枢神经因素
5．其他因素
临床特点
1．咳嗽的性质： 咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽；咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽
2．咳嗽的时间与规律：突发性咳嗽常见于吸入刺激性气体或异物；长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等；发作性咳嗽可见于百日咳、支气管结核、支气管哮喘等；夜间咳嗽常见于左心衰竭、肺结核等
3．咳嗽的音色：①咳嗽声音嘶哑；②鸡鸣样咳嗽；③金属音咳嗽；④咳嗽声音低微或无力
4．痰的性状和痰量：黏液性痰、脓性痰、血性痰、恶臭痰、铁锈色痰、黄绿痰、痰白粘稠且牵拉成丝、粉红色泡沫状痰
伴随症状
1.伴发热见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等
2.伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎等
3.伴呼吸困难见于喉水肿、支气管哮喘、重症肺炎、气胸等
4.伴咯血多见于支气管扩张、肺结核等
5.伴大量脓痰见于支气管扩张、肺脓肿等
6.伴有哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘等
第五节 咯血
病因
1．支气管肺组织疾病
2．心血管疾病
3．全身性疾病
4．药物因素
临床特点
1．年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、二尖瓣狭窄等；40岁以上有长期吸烟史者应警惕支气管肺癌可能；中老年有慢性潜在疾病者，若出现砖红色胶冻样血痰多考虑肺炎克雷伯菌肺炎等
2．咯血量：每日咯血量在100ml以内为小量咯血，100~500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100ml以上为大量
3．咯血的颜色和性状：鲜红色见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等；铁锈色见于肺炎球菌性肺炎；砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎；浆液性粉红色泡沫样血痰见于左心衰竭肺水肿；二尖瓣狭窄肺淤血所致咯血多为暗红色；肺梗死引起的咯血为黏稠的暗红色
伴随症状
1.咯血伴发热、盗汗见于肺结核
2.伴发热、胸痛见于肺炎、肺脓肿、肺梗死、支气管肺癌等
3.伴大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结核或肺囊肿继发感染
4.伴皮肤黏膜出血见于血液病、流行性出血热、风湿性疾病
5.伴黄疸见于钩端螺旋体病、肺梗死等
6.咯血伴发热、皮下瘀点或出血点，应结合用药史考虑为应用抗栓药物、抗肿瘤药物以及某些抗生素等药物所引起
第六节 呼吸困难
病因
1．呼吸系统疾病
2．循环系统疾病
3．中毒
4．血液病
5．神经、精神因素
6．药物因素
临床特点
1．肺源性呼吸困难
（1）吸气性呼吸困难
（2）呼气性呼吸困难
（3）混合性呼吸困难
2．心源性呼吸困难
3．中毒性呼吸困难
4．神经、精神性呼吸困难
5．血源性呼吸困难
伴随症状
1.发作性呼吸困难伴有哮鸣音，见于支气管哮喘、急性左心衰竭等
2.骤然发生的呼吸困难伴胸痛，见于自发性气胸
3.呼吸困难伴发热、胸痛，见于肺炎、肺结核、急性心肌梗死、胸膜炎等
4.呼吸困难伴有昏迷见于脑炎、脑膜炎、脑出血、尿毒症、中毒等
第七节 发 绀
发生机制
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对含量增加所致。当毛细血管血液中的还原血红蛋白含量超过50g/L时，皮肤黏膜就会发绀
分类与临床表现
1．血液中还原血红蛋白增多
（1）中心性发绀
（2）周围性发绀
（3）混合性发绀
2．血液中存在异常血红蛋白衍化物
（1）高铁血红蛋白血症
（2）先天性高铁血红蛋白血症
（3）硫化血红蛋白血症
伴随症状
1. 发绀伴有呼吸困难，多数见于严重的心脏、肺部疾病以及急性呼吸道阻塞、气胸等
2. 伴有杵状指（趾），提示病情较长，多见于紫绀型先天性心脏病或慢性肺部疾患
3. 伴有意识障碍和衰竭表现，见于休克、急性肺部感染和某些药物、化学物质中毒或急性心功能衰竭
第八节 心 悸
发生机制
尚未完全清楚。一般认为心脏过度活动是心悸发生的基础，常与心率及心搏量改变有关。心率加快、心跳缓慢、心律不齐患者常感心悸。因对心悸的感受和敏感性不同，每个人对心悸的耐受差异很大。过于敏感者对轻度的心律失常即感心悸不适、紧张、焦虑，而有些慢性房颤的患者反而因逐渐适应而没有不适感觉
病因
1．心脏搏动增强
（1）心室肥大
（2）其他引起心脏搏出量增加的疾病：甲状腺功能亢进症、贫血
2．心律失常
3．心脏神经官能症
4．β-肾上腺素能受体反应亢进综合征
伴随症状
1．伴心前区痛：见于冠心病（心绞痛、急性心肌梗死）、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症
2．伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎
3．伴呼吸困难：见于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、重度贫血等
4．伴晕厥或抽搐：见于缓慢心律失常或室速、室颤、房颤伴预激综合征等快速心律失常
5．伴贫血：见于急性失血，常有出虚汗、脉搏细弱、血压下降甚至休克，慢性贫血多于劳累后心悸明显
6．伴消瘦出汗：见于甲状腺功能亢进症
第九节 恶心与呕吐
病因
1．外周性呕吐
（1）消化系统疾病：①胃肠道疾病；②肝胆胰腺疾病
（2）全身性疾病
2．中枢性呕吐：主要是颅脑疾病
3．神经性呕吐：胃肠神经官能症、神经性厌食等
4．药物因素：某些药物可因药物不良反应引起恶心与呕吐，常见有磺胺类、大环内酯类、喹诺酮类抗生素、非甾体类解热镇痛药、吗啡与杜冷丁等强镇痛药、避孕药、甾体类糖皮质激素、三环类抗抑郁药、注射多巴胺和大部分抗肿瘤药物等。药物中毒亦常可引起恶心与呕吐，如洋地黄中毒。各种的药物过敏反应也可出现恶心与呕吐
5.其他原因：醉酒、血管迷走反射、食物中毒
发生机制
恶心与呕吐是一个复杂的反射性动作，其过程可分为三个阶段：恶心、干呕和呕吐
恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强；干呕时胃底体部松弛而胃窦部收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地反流，经贲门、食管及口腔排出体外
临床表现
1．呕吐时间：晨起呕吐多见于早期妊娠；晚上或夜间呕吐常见于幽门梗阻
2．呕吐与进食关系：餐后近期呕吐，特别是集体发病者多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐，或食管及贲门狭窄；餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻
3．呕吐的特点：喷射状呕吐为颅内高压性呕吐的特点
4．呕吐物的性质：呕吐隔宿食物，或带有酸腐味食糜提示有胃潴留，带有粪臭味提示低位小肠梗阻；呕吐物无酸味提示贲门狭窄；呕吐咖啡样物或鲜红色血液提示上消化道出血；呕吐草绿色胆汁样物提示胆汁反流性胃炎、高位肠梗阻，呕吐物中夹杂粪便者提示低位结肠肠梗阻
伴随症状
1．伴腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎或食物中毒、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎或Crohn病急性发作期、霍乱、副霍乱等
2．伴黄疸 应考虑为胆道感染、胆囊炎或胆石症
3．伴头痛 常见于颅内感染或肿瘤、出血引起的颅内高压或青光眼
4．伴眩晕、耳鸣 应考虑为前庭器官疾病如梅尼埃综合征
5．相关用药史 发病前应用性激素类药物、对胃黏膜及肝、肾功能有损害的药物、或抗肿瘤药物等者，应考虑与药物不良反应有关
6．伴停经 育龄期妇女停经伴有晨起呕吐者，应考虑早孕
7．伴心悸、胸闷 特别是有高血压、冠心病史的高龄患者，应注意排除急性心肌梗死
第十节 吞咽困难
病因与发生机制
吞咽困难（dysphagia）是指食物由口腔经食管进入胃贲门受到阻碍的一种症状。表现为吞咽后哽咽感、食物停滞或通过缓慢以及胸骨后疼痛等感觉，可分为机械性吞咽困难和功能性吞咽困难
1．机械性吞咽困难
（1）腔内因素：食团过大或食管异物
（2）管腔狭窄：①炎症；②食管良性狭窄；③恶性肿瘤；④食管蹼；⑤粘膜环；
（3）外压性狭窄：①咽后壁包块或脓肿。②甲状腺极度肿大。③纵隔占位性病变
（4）食管裂孔疝
病因与发生机制
2．动力性吞咽困难
（1）吞咽启动困难：吞咽、口咽肌麻痹，口腔咽部炎症、脓肿；唾液缺乏，如干燥综合征等
（2）咽、食管横纹肌功能障碍、运动神经元疾病、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、甲状腺毒性肌病等
（3）食管平滑肌功能障碍：进行性系统性硬化、糖尿病或酒精中毒性疾病、食管痉挛、贲门失弛缓（achalasia）等
（4）药物或毒物导致的咽、食管功能障碍：如抗精神病药物、肉毒中毒、有机磷中毒等
临床表现
1．口咽性吞咽困难主要由吞咽中枢至控制口咽部横纹肌运动的神经节病变引起，如脑血管病变、帕金森病、脑干肿瘤、脊髓前角灰质炎等引起
2．食管性吞咽困难则主要由肿瘤、狭窄或痉挛等引起
3．动力性吞咽困难无液体、固体之分；吞咽发射性运动障碍者吞咽液体比固体食物更加困难；吞咽麻痹者常出现饮水由鼻孔反流伴以呛咳、气紧等症状
伴随症状
1．机械性吞咽困难多有流涎、恶心和呕吐，呕吐物可为隔夜宿食而带发酵的臭味
2．纵隔疾病导致食管外压所致者，亦可能伴发呼吸困难、哮喘及哮鸣音等改变
3．动力障碍性吞咽困难有延髓麻痹引起者，可同时伴发构音不良、发音含糊、声嘶、呛咳、流涎等，亦常有呼吸道感染
4．缺铁性吞咽困难由钩虫病引起者，除贫血外常有异嗜症
第十一节 呕血与便血
一、呕血
病因及发生机制
1．上消化道疾病
（1）食管疾病
（2）胃及十二指肠疾病
（3）肝、胆道、胰腺疾病
2．全身性疾病：血液系统疾病、急性传染病、其他如尿毒症等
3．药物：非甾体类抗炎药、甾体类糖皮质激素以及磺胺类等，抗栓药物如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等
临床表现
1．颜色：出血量多、在胃内停留时间短、出血灶位于食管则颜色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量少或在胃内停留时间长，呕吐物可成咖啡渣样棕褐色
2．呕血量：出血量如小于400ml时，可无任何临床表现；如出血量达到700～800ml，可出现全身乏力、软弱、眩晕、口渴、畏寒等，老年患者或一般状态较差者可有伴血压下降及心动过速；出血量超过1500ml以上，可发生急性周围循环衰竭表现，患者出现烦躁不安或意识不清、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等失血性休克的表现
临床表现
3．呕血性状：呕出鲜血或夹杂少量黏液者，多为食管出血；呕血并夹杂胃内容物者，多为胃或十二指肠出血；先有剧烈呕吐胃内容物，继之呕鲜血者应考虑为食管贲门黏膜撕裂症
4．呕血时间：短期内反复大量呕血者，提示上消化道出血量较多；呕血次数和量少、间隔时间较长，且无便血者，提示出血量较少
5．诱因：呕血前有服用非甾体类抗炎药、甾体类糖皮质激素以及磺胺类药物或应激者，应考虑为急性胃黏膜病变、消化性溃疡或上消化道恶性肿瘤；门静脉高压患者呕血前有进食硬质食物、用力排便或剧烈咳嗽者，应考虑为食管胃底静脉曲张破裂出血；呕血前有胸腹部创伤者，提示可能为肝脾等实质性脏器破裂
伴随症状
1．伴上腹痛：消化性溃疡、胃癌
2．伴肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌
3．伴黄疸：胆系疾病、某些感染性疾病
4．伴皮肤黏膜出血：常与血液系统及凝血功能障碍疾病有关，亦可见于使用抗栓药物
5．伴头晕、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量不足，早期伴随体位变动而发生；肠鸣音亢进或便血者，提示活动性出血
6．其他 近期有服用非甾体抗炎类药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变；在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂伤
二、便血
病因
1．上消化道疾病
2．下消化道疾病
（1）小肠疾病
（2）结肠疾病
（3）直肠肛管疾病
3．全身性疾病 许多全身性疾病可引起便血
（1）急性感染
（2）血液病
（3）结缔组织病
（4）其他：肝硬化、尿毒症、淀粉样变病等
4．药物因素 甾体类激素、非甾体类抗炎药、抗栓药物、广谱抗生素、化疗药物等
临床表现
1．便血颜色 下消化道出血可为暗红色；上消化道或小肠出血粪便呈黑色，又称柏油样便。阿米巴痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性疾病多有黏液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便。食用动物血、肝脏，服用铋剂、铁剂、炭粉及某些中药等药物也可使粪便变黑
2．便血量 每日5ml以下的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便
3．诱因 饮食不洁、过食生冷、辛辣刺激等食物史者；服药史或集体发病
4．便血与粪便关系 全血便提示出血量较大；血液与粪便混合提示出血部位较高的下消化道出血或上消化道出血；血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面提示位置较低的下消化道出血；于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血
伴随症状
1．伴腹痛 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等
2．伴里急后重（tenesmus） 提示为肛门、直肠病变，见于痢疾、直肠炎及直肠癌
3．伴发热 常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤，白血病；Crohn病、溃疡性结肠炎等
4．伴全身出血倾向 可见于血液疾病及急性传染性疾病，如白血病、过敏性紫癜、血友病、重症肝炎、流行性出血热等
5．伴皮肤改变 皮肤与黏膜出现成簇的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张所致
6．伴腹部肿块 结肠癌、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、肠结核、肠套叠等
第十二节 腹泻与便秘
一、腹泻
病因
1．急性腹泻
（1）肠道疾病
（2）急性中毒
（3）全身性疾病
2．慢性腹泻
（1）消化系统疾病：①胃部疾病；②肠道感染；③肠道非感染性病变；④肠道恶性肿瘤；⑤胰腺疾病；⑥肝胆疾病
（2）全身性疾病：①内分泌及代谢障碍疾病；②其他系统疾病：如系统性红斑狼疮、尿毒症等
3．药物因素
发生机制
1．分泌性腹泻 胃肠道黏膜液体分泌过多、吸收相对或绝对不足引起腹泻
2．渗透性腹泻 肠内容物渗透压增高，阻碍水分和电解质吸收而引起腹泻
3．渗出性腹泻 由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出导致腹泻
4．动力性腹泻 肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，水分未被充分吸收所致的腹泻
5．吸收不良性腹泻 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起
临床表现
1．起病及病程 急性腹泻多为急性感染或食物中毒所致；慢性腹泻多见于慢性感染、非特异性炎症、肠道肿瘤、吸收不良或神经功能紊乱等
2．腹泻次数 急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，霍乱患者每天甚至可腹泻数十次；慢性腹泻，大多每天排便数次，部分患者如胃泌素瘤、VIP瘤亦可每天排便十数次
3．粪便性质 急性腹泻多为稀便或水样便；慢性腹泻可为稀便或不成形粪便；黏液血便或脓血便多见于肠道炎性病变、息肉或恶性肿瘤；粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样或暗红色；米汤水样泻见于霍乱
伴随症状
1．伴发热 见于急性细菌性痢疾、肠结核、伤寒或副伤寒、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病及溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等
2．伴腹痛 急性腹泻常有腹痛；小肠疾病常伴有脐周疼痛、便后腹痛缓解不明显；结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解
3．伴里急后重 多见于结肠直肠病变为主者
4．伴明显消瘦、腹部包块 多见于胃肠道恶性肿瘤、吸收不良综合征等
5．伴皮疹或皮下出血 见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等
6．伴重度失水 见于分泌性腹泻
7．伴关节痛或肿胀 见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等
二、便秘
病因
1．功能性便秘 常见的原因有：①进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足；②因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯；③结肠运动功能紊乱所致；④腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外；⑤滥用泻药；⑥老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致；⑦药物因素：应用如吗啡类药物、抗胆碱能药物、钙通道阻滞剂、神经阻滞药物、镇静剂、抗抑郁药、含钙或铝的制酸剂等使肠道松弛引起便秘
病因
2．器质性便秘 常见的原因有：①直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼痛造成惧怕排便；②结肠良性或恶性肿瘤、各种原因导致的肠梗阻、肠粘连、先天性巨结肠等；③腹腔或盆腔内肿瘤压迫；④全身性疾病：如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能减退等致肠道平滑肌松弛、排便无力，此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导致便秘
发生机制
（1）摄入食物过少或纤维素及水分不足，致肠内的食糜及粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动
（2）各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱
（3）肠蠕动受阻致肠内容物滞留，如肠梗阻
（4）排便过程的神经及肌肉功能障碍，如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱等
临床表现
便秘常表现为：便意少，便次也少；排便艰难、费力；排便不畅；大便干结、硬便，排便不净感
伴随症状
1.伴恶心、呕吐、腹胀、腹部绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻
2.伴腹部包块者应警惕结肠肿瘤，应注意与左下腹痉挛的乙状结肠相鉴别；肠结核、Crohn病亦可因肠粘连形成包块
3.便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎及肠易激综合征
4.伴生活条件改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘
第十三节 黄疸
定义：黄疸（jaundice）是指血清胆红素高于正常范围（3.4～17μmol/L）所致的巩膜、皮肤、黏膜黄染现象。血清胆红素浓度超过正常值而临床上未表现出黄疸者称为隐性黄疸
胆红素的正常代谢
发生机制
1．胆红素生成过多
2．胆红素摄取和结合障碍
3．胆红素分泌与排泄障碍
黄疸分类
1．按病因学分类 ①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸；④先天性非溶血性黄疸，临床上较少见
2．按胆红素性质分类 ①以UCB增高为主的黄疸；②以CB增高为主的黄疸。在此基础上再根据各有关机制进行病因分类
病因和临床表现
1．溶血性黄疸
（1）病因：①先天性溶血性贫血；②后天获得性溶血性贫血
（2）临床表现：一般黄疸为轻度，皮肤呈浅柠檬色，粪色加深。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大
病因和临床表现
2．肝细胞性黄疸
（1）病因：各种使肝细胞损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝损伤、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病等
（2）临床表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，合并肝细胞功能受损表现如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向
病因和临床表现
3．胆汁淤积性黄疸
（1）病因和发生机制：胆汁淤积可分为肝内性或肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积。前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病），后者见于毛细胆管性病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲基睾丸酮、磺胺类药物、何首乌、苦丁茶、土三七等）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期脂肪肝等。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、胆道肿瘤、壶腹部肿瘤及蛔虫等阻塞或邻近脏器肿瘤压迫所引起
（2）临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤搔痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色
病因和临床表现
4．先天性非溶血性黄疸 由于遗传缺陷致肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸
（1）Gilbert综合征
（2）Crigler-Najiar综合征
（3）Rotor综合征
（4）Dubin-Johnson综合征
伴随症状
1．伴发热 见于感染或肝细胞坏死，也可出现于溶血性黄疸
2．伴腹痛 黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为Charcot三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌
3．伴肝脾肿大 黄疸伴肝脏轻度至中度肿大，质地软或中等硬度表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。肝脏明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者多见于原发性肝癌。肝肿大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者常见于肝硬化。黄疸伴脾肿大者可见于感染性脾肿大、充血性脾肿大、增生性脾肿大
4．伴胆囊肿大 如可触及肿大胆囊而无明显压痛者，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等
5．伴腹水 黄疸伴腹水见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等
第十四节 尿量异常与排尿异常
一、尿量异常
病因与发生机制
1．少尿与无尿 病因可归纳为下列三类：
（1）肾前性
1）有效血容量减少
2）心脏排血功能下降
3）肾血管病变
（2）肾性
1）肾小球病变
2）肾小管病变
3）药物因素
（3）肾后性
1）各种原因引起的机械性尿路梗阻
2）尿路的外压迫
3）其他：输尿管手术后、肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转、结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩、神经源性膀胱等
病因与发生机制
2．多尿
（1）生理性多尿：短时内摄入过多水，饮料和含水分过多的食物；使用利尿剂后可出现短时间多尿
（2）病理性多尿
1）内分泌代谢障碍：①垂体性尿崩症；②糖尿病；③原发性甲状旁腺功能亢进症 ；④原发性醛固酮增多症
2）肾脏疾病：①肾性尿崩症；②肾小管浓缩功能不全
3）精神因素
4）药物因素
伴随症状
1．少尿 ①少尿伴肾绞痛，见于肾动脉血栓形成或栓塞、肾结石；②少尿伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症和低蛋白血症，见于肾病综合征；③少尿伴心悸、气促、胸闷，不能平卧，见于心功能不全；④少尿伴有乏力、纳差、腹水、皮肤黄染，见于肝肾综合征；⑤少尿伴血尿、蛋白尿、高血压和水肿，见于急性肾炎、急进性肾炎；⑥少尿伴有发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛，见于急性肾盂肾炎；⑦少尿伴有排尿困难，见于前列腺肥大
伴随症状
2．多尿 ①多尿伴有多饮、多食和消瘦，见于糖尿病；②多尿伴有烦渴多饮、排低比重尿，见于尿崩症；③多尿伴有高血压、低血钾和周期性麻痹，见于原发性醛固酮增多症；④多尿伴有酸中毒、骨痛和肌麻痹，见于肾小管性酸中毒；⑤少尿数天后出现多尿，可见于急性肾小管坏死恢复期；⑥多尿伴神经症状可能为精神性多饮
二、膀胱刺激征
尿频是指单位时间内排尿次数增多。正常成人白天排尿4～6次，夜间 0～2次。尿急是指患者出现尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛是指患者排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。尿频、尿急和尿痛合称为膀胱刺激征
病因与临床表现
1．尿频
①多尿性尿频
②炎症性尿频
③神经性尿频
④膀胱容量减少
⑤尿道口周围病变
病因与临床表现
2．尿急
①炎症
②结石和异物
③肿瘤
④神经源性
⑤高温环境
3．尿痛 尿痛性质可为灼痛或刺痛，疼痛部位多在耻骨上区，会阴部和尿道内。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出现终末性尿痛
伴随症状
1．尿频伴有尿急和尿痛 见于膀胱炎和尿道炎；膀胱刺激征较轻伴有双侧腰痛见于肾盂肾炎；伴有会阴部、腹股沟和睾丸胀痛，见于急性前列腺炎
2．尿频、尿急伴有血尿、午后低热、乏力盗汗，见于膀胱结核
3．尿频不伴尿急和尿痛，但有多饮多尿和口渴，见于精神性多饮、糖尿病和尿崩症
4．40岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛后出现血尿，见于膀胱癌
5．老年男性尿频伴有尿线细、进行性排尿困难，见于前列腺增生
6 ．尿频、尿急、尿痛伴有尿流突然中断，见于膀胱结石堵住开口或后尿道结石嵌顿
三、尿潴留
病因与发生机制
1．机械性梗阻
（1）良性前列腺增生、前列腺肿瘤、前列腺急性炎症、出血、积脓、纤维化压迫后尿道
（2）膀胱颈部病变
1）膀胱颈部阻塞：被结石、肿瘤、血块、异物阻塞
2）膀胱颈部受压：因子宫肿瘤、卵巢囊肿、晚期妊娠压迫
3）膀胱颈部器质性狭窄：因膀胱颈部炎症、先天或后天获得性狭窄等使尿液排除受阻
病因与发生机制
2．动力性梗阻
（1）脊髓损害
（2）神经源性膀胱功能障碍
（3）药物性尿潴留
（4）精神性尿潴留
临床表现
1．膀胱颈部结石 在尿潴留出现前下腹部有绞痛，疼痛向大腿会阴方向放射，疼痛的当时或疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿，膀胱内有尿潴留
2．膀胱肿瘤 病程较长，尿潴留逐渐加重，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿或镜下血尿
3．前列腺良性肥大和前列腺炎 尿频、尿急常为老年男性的首发症状，以后出现进行性排尿困难或排尿末排尿困难及尿潴留，尿流变细，随之膀胱残余尿增加而症状逐渐加重，耻骨上饱满感
4．低血钾 补钾后尿潴留随即消失
5． 脊髓损害 各种原因引起的截瘫患者，有运动和感觉障碍
6．产后尿潴留
7．药物 如应用阿托品、654-2、麻醉药物、单胺氧化酶抑制剂及甲基酪氨酸等引起的尿潴留，常有明确的用药病史
伴随症状
1．在尿潴留出现前，下腹部有绞痛，疼痛向大腿会阴方向放射，疼痛的当时或疼痛后出现肉眼血尿或镜下血尿，见于膀胱颈部结石
2．尿潴留伴有持续高热、寒战、肋脊角触痛，单侧或双侧腰痛、乏力、尿频、尿急、排尿费力以及血尿，见于急性肾盂肾炎，女性多见
3．老年男性出现尿潴留，伴有尿流变细、尿频、尿急、血尿，耻骨上饱满感、发热、寒战、乏力、肌痛、恶心、呕吐、便秘等，见于急性前列腺炎
4．有糖尿病病史伴有尿潴留，见于糖尿病神经源性膀胱
四、尿失禁
病因及分类
(1)真性尿失禁：常见原因为尿道括约肌受损、先天性或后天性获得性神经源性疾病。
(2)压力性尿失禁
(3)急迫性尿失禁
(4)混合性尿失禁：是指压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时存在，并伴随着膀胱括约肌机能不全
(5)充溢性尿失禁：见于各种原因引起的慢性尿潴留
(6)反射性尿失禁：因神经性疾病产生的逼尿肌反射亢进作为主要动力引起的尿失禁
(7)不稳定性尿道
(8)完全性尿道关闭功能不全
临床表现
根据程度临床常用简单的主观分度：
①轻度：仅在咳嗽、打喷嚏、抬重物时出现尿液自尿道溢出
②中度：在走路、站立、轻度用力时出现尿失禁
③重度 ：发生在轻度压力下，无论直立或卧位时都可发生尿失禁
临床表现
根据症状表现形式和持续时间可分为：
1．充溢性尿失禁
2．无阻力性尿失禁
3．反射性尿失禁
4．急迫性尿失禁
5．压力性尿失禁
伴随症状
1．有糖尿病病史者无痛性膀胱膨胀伴有充盈性尿失禁，见于糖尿病性膀胱
2．尿失禁伴膀胱刺激症状及脓尿，见于急性膀胱炎
3．骶骨水平以上的脊髓完全性横断损伤的截瘫，引起膀胱松弛性瘫痪的充盈性尿失禁，见于脊髓损伤
4．老年男性伴有尿流变细、尿频、尿急、尿潴留，常见于前列腺良性肥大、前列腺癌、前列腺炎等
5．咳嗽、大笑、打喷嚏等使腹压突然升高时，少量尿液不自主排出的充盈性尿失禁，见于慢性阻塞性肺疾病、老年人尿道括约肌退行性变、青壮年妇女功能性尿道括约肌松弛、妊娠子宫压迫膀脱、肿瘤压迫膀胱等
第十五节 血尿
病因
1．泌尿系统疾病
2．全身性疾病 ①感染性疾病；②血液病；③免疫和自身免疫性疾病；④心血管疾病
3．尿路邻近器官疾病
4．功能性血尿
5．药物因素
临床表现
1．尿颜色的改变 肾脏出血时尿与血混合均匀，尿呈暗红色。膀胱或前列腺出血时，尿色鲜红，偶可见血凝块。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿。棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞，见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平、氨基比林，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞
2．分段尿异常 起始段血尿，提示病变在尿道；终末段血尿，提示病变在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈血尿，称为全程血尿，提示血尿来于肾脏或输尿管
临床表现
3．镜下血尿 镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎
4．症状性血尿 血尿伴有全身或局部症状,以泌尿系统症状为主，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏，膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难
5．无症状性血尿 见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期
伴随症状
1．伴肾绞痛，是肾或输尿管结石的特征
2．伴尿流中断或排尿困难，见于膀胱和尿道结石
3．伴尿频、尿急、尿痛，见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛、高热畏寒常为肾盂肾炎
4．伴水肿、高血压、蛋白尿，见于肾小球肾炎
5．伴肾脏肿物，单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾
6．血尿伴有皮肤粘膜及其他部位出血，见于血液病和某些感染性疾病
7．血尿合并乳糜尿，见于丝虫病、慢性肾盂肾炎
第十六节 意识障碍与晕厥
一、意识障碍
病因与发生机制
1．颅脑疾病
（1）颅脑感染性疾病：如各种病原体引起的脑炎、脑膜炎等
（2）脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、高血压脑病等
（3）颅脑损伤：如脑挫裂伤、颅内血肿、脑震荡等
（4）颅内压增高或颅内占位疾患：如脑肿瘤、脑脓肿、脑疝等
（5）其他：如癫痫或癫痫持续状态、中枢神经系统脱髓鞘疾病等
病因与发生机制
2．全身性疾病
（1）全身严重感染：多见于败血症、中毒性痢疾、肺炎、猩红热、伤寒等疾病的极期
（2）系统疾病：心血管疾病如心跳骤停、阿-斯综合征、妊娠高血压、重度休克等；代谢与内分泌障碍如糖尿病性昏迷、低血糖、甲状腺危象、垂体危象等；其他如肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病、严重水电解质紊乱等
（3）外源性中毒：如工业中毒、一氧化碳中毒等
（4）物理性损害：如中暑、触电、溺水、放射性损伤等
3．药物因素
临床表现
1．嗜睡
2．昏睡
3．意识模糊
4．谵妄状态
5．昏迷 可分为浅、中、深度昏迷
伴随症状
1．意识障碍伴体温异常
①伴发热，意识障碍前发热，多见于颅内感染性疾病及全身严重感染性疾病；意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血等
②伴体温过低，见于酒精中毒、巴比妥类药物中毒、低血糖、末梢循环衰竭等
2．伴脉搏缓慢 见于颅内压增高症、房室阻滞、吗啡类及毒蕈中毒等
3．伴呼吸缓慢 见于吗啡、巴比妥、有机磷中毒等
伴随症状
4．伴血压异常
①血压明显增高者，见于脑出血、高血压脑病、尿毒症等
②血压降低者，见于休克、药物过敏反应、镇静催眠药中毒、酒精中毒等
5．伴瞳孔改变
①瞳孔散大，见于酒精中毒、阿托品类中毒、糖尿病昏迷
②瞳孔缩小者，见于有机磷、吗啡、鸦片类、巴比妥类中毒等
6．伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等
7．伴偏瘫 见于脑血管疾病、颅内占位疾患、颅脑损伤等
8，伴药物、毒物接触史 见于药物过量、中毒、服毒、使用毒品等
二、晕厥
病因与分类
1．反射性晕厥
2．心源性晕厥
3．脑源性晕厥
4．其他晕厥 低血糖、严重贫血、过度换气综合征、哭泣性晕厥等
5．药物因素 应用某些血管扩张药、抗高血压药、利尿药、抗精神病药物如利血平、胍乙啶、肼苯哒嗪、氯丙嗪、奋乃静、左旋多巴等
临床表现
1．典型的晕厥 临床可分为三期：
（1）发作前期：出现头晕、头昏、视物模糊、面色苍白、出汗、恶心、全身无力、神志恍惚等。此期持续数秒至十数秒
（2）发作期：患者感觉眼前发黑、站立不稳，突然意识丧失，跌倒。可伴血压下降、脉搏微弱、瞳孔散大等，偶有尿失禁。持续数秒或数分钟后自然苏醒
（3）恢复期：患者一旦平卧，意识迅速恢复，但仍可有面色苍白、出汗、恶心、无力、头昏、便意感等，休息数分钟至数十分钟缓解，不遗留后遗症状
临床表现
2．常见晕厥类型的临床特点
（1）血管抑制性晕厥：多见于年青体弱女性，常见诱因为情绪刺激、疼痛、恐惧、抽血、注射、穿刺术及小手术等，在闷热、拥挤的空间、疲劳、饥饿、妊娠等情况下更容易发生
（2）直立性低血压性晕厥：多发生于卧位或久蹲位突然变换为直立位时，立即躺卧可以缓解
（3）颈动脉窦性晕厥：多见于中年以上，在直立位尤其是站立时发生，发作迅速，无预感，恢复快
（4）排尿性晕厥：几乎全部见于男性，与直立位排尿有关，多在睡醒后起床排尿时或排尿后发生
（5）心源性晕厥
伴随症状
1．晕厥伴有面色改变、出汗、恶心、无力等症状者，多见于血管抑制性晕厥、低血糖性晕厥
2．伴有抽搐者，见于脑源性晕厥、心源性晕厥
3．伴有头痛、呕吐、偏瘫、眩晕等，见于脑源性晕厥
4．伴有心率明显异常者，见于心源性晕厥
5．有无某些药物的应用史，如影响心血管系统、中枢神经系统的药物
第十七节 肥胖与消瘦
一、肥胖
病因
1. 遗传因素
2. 摄入能力过多
3.神经内分泌性疾病
4.药物引起的肥胖 抗精神病药物、甾体类糖皮质激素
5.其他 水钠潴留性肥胖症或痛性肥胖等
临床表现
重度肥胖者可有以下表现
1.肺泡低换气综合征 不喜动思睡，活动后气促。部分有二氧化碳滞留常呈倦怠状
2.心血管系统综合征 可伴有高血压、左心室肥大
3.代谢综合征 血糖异常，性激素水平异常相关的表现
4.消化系统综合征 胃纳亢进，便秘腹胀常见
二、消瘦
病因
1．感染
2．恶性肿瘤
3．营养不良
4．慢性消化系统疾病
5．结缔组织病
6．内分泌代谢病：糖尿病、垂体前叶功能减退、慢性肾上腺皮质功能不全 、甲状腺功能亢进
7．神经精神系统
8．药物 甲状腺素制剂和苯丙胺等
临床表现与伴随症状
1．感染性疾病 多见于急性感染未能及时控制和慢性感染，多伴有发热、皮疹、呕吐、腹泻、淋巴结肿大、肝脾肿大，以及感染部位的红肿热痛与包块
2．恶性肿瘤 多表现为表现为进行性消瘦，可伴有不规则发热，以及肿瘤病灶局部引起的症状和体征
3．消化道疾病 多伴有吞咽困难、恶心呕吐、腹泻等症状
4．肝胆胰疾病 多伴有右上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、发热、黄疸及腹泻等症状
临床表现与伴随症状
5．结缔组织疾病 多伴有全身酸痛、关节肿痛变形、皮损、口腔及会阴部溃疡及腹泻等症状
6．内分泌系统疾病 除消瘦外，各种内分泌疾病都会有各自特征性临床症状
7．神经性厌食 可有体重极度下降，伴有性腺功能减退、闭经、心动过缓、与体重下降不相符的活动能力、自我引起的呕吐。部分患者有精神紧张、焦虑或抑郁等症状
8．药物 患者具有明确的长期服用可导致消瘦的药物史
