重点掌握
留 置 导 尿 的 目 的
1、抢救危重、休克病人时能准确记录尿量。
2、盆腔内器官手术前留置导尿，保持膀胱空虚，避免术中误伤。
3、泌尿系的病人可便于引流及冲洗，减轻切口的张 力，促进伤口愈合。
4、对于截瘫、昏迷、会阴部有伤口的病人，以保持会阴部清洁。
5、为尿失禁患者行膀胱功能训练。导 尿 管 的 种 类
导 尿 管 型 号 的 选 择
导尿管的型号比较多，一般以Fr为单位。
普通导尿选择16－18Fr的双腔气囊导尿管。
年老体弱长期卧床的女性衰竭病人，应选择型号较大管腔较粗的尿管。
前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜弹性差，比较薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，应选择型号较细尿管。
前列腺增生、膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以防止导尿管堵塞引起继发性出血，选择18－22Fr的双腔或三腔气囊尿管。
留 置 导 尿 的 护 理
1、向患者及家属解释留置导尿管的护理方法，嘱病人翻身时注意保护勿脱出。对烦躁病人约束固定好四肢，预防病人强行拨管。
2、鼓励患者每日摄入足够的液体，使尿量维持在2000ml以上。
3、保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。
4、重点观察内容
（1）检查导尿管与引流袋衔接部位是否紧密。
（2）注意导尿管插入部位及其周围有无溢尿。
（3）观察尿袋中尿液的量、颜色、性状等，并作好记录，如与病情不相符，及时报告医师。
尿量：正常——1000ml~2000ml/日
多尿——大于2500ml/日，多见于妊娠、糖尿病、尿崩症。
少尿——少于400ml/日，多见于心脏、肾脏、肝脏功能衰竭和 休克患者。
无尿——少于100ml或12小时内无尿者，多见于严重休克和急 性肾功能衰竭者。
。
留 置 导 尿 的 护 理
颜色：正常——淡黄色或深黄色
肉眼血尿——呈洗肉水样或含有血凝块。通常每升尿液中有1ml血液时即肉眼可见。原因有泌尿系炎症、结核、结石或肿瘤、外伤、药物等。
血红蛋白尿——呈酱油色，见于溶血反应、恶性疟疾等。
胆红素尿——尿液呈深黄色或黄褐色，振荡后泡沫也呈黄色，见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。
乳糜尿——尿液呈乳白色，因含有淋巴液，见于丝虫病。
透明度：正常——透明
混浊——①尿盐含量高
②脓尿，放置后可有白色云絮状沉淀。
③菌尿，呈云雾状，静置后不下沉。
5、采用间歇性夹管方式，促进膀胱功能恢复。
留 置 导 尿 的 护 理
6、防止泌尿系统逆行感染
（1）留置导尿管必须按无菌操作进行。
（2）保持外阴清洁，应进行2次/日的会阴护理。
（3）长期留置尿管时，每周更换尿袋2次，硅胶导管2周~1月更换一次。 （4）防止尿液逆流，避免挤压尿袋，约1/2满即可倾倒。无论卧床或下床活动，尿袋均应低于膀胱水平。
7、拔管：拔管前应反复锻炼膀胱收缩、舒张功能，患者有明显尿意时即给予拔管，指导立即排尿，之后应再次评估患者排尿情况及尿液性状。
8、心理护理：做好健康教育，帮助患者调整心态，减轻或消除抑郁、自悲感，以最佳心理状态渡过留置尿管的时期。
留置导尿的常见并发症及护理对策
尿 道 疼 痛
1、解剖因素
尿道分布神经丰富，插入的尿管刺激尿道括约肌，引起其强烈收缩，增加了插管的难度，给患者带来痛苦。
2、操作因素
操作粗暴，插管速度过快，尿管型号过粗，润滑准备不够均会损伤尿道 ，而造成疼痛。
3、病理因素
男性患者因前列腺增生、尿道狭窄、尿道炎症等，增加了插管的难度及尿道机械损伤。
4、心理因素
患者高度紧张使腹肌不能放松，引起尿道痉挛，使尿道阻力增大，插管时引起疼痛。
留置导尿的常见并发症及护理对策
预防和处理：
1、做好心理护理，对患者进行专科知识宣教，教会其导尿前的配合要点及注意事项，操作时应嘱其放松腹肌，深呼吸，消除紧张情绪，减少恐惧感。
2、选择粗细适宜的导尿管，插管前尿管充分润滑，禁止干涩插入。
3、操作时动作轻柔，如遇阻力应稍停片刻，嘱患者深呼吸，待其注意力分散后重新缓慢插管。
4、前列腺增生及尿道狭窄患者在插尿管遇到阻力时，可用2%利多卡因2-3ml加无菌液体石蜡3-5ml，从尿管注入，等待3-5分钟后，重新插入，可大大提高插管成功率。
留置导尿的常见并发症及护理对策
漏 尿
1 、膀胱痉挛
由于气囊嵌顿在膀胱颈部，刺激膀胱肌肉引起强烈的收缩，膀胱颈开放而引起的漏尿。
2 、患者自身原因
老年男性：尿道括约肌纤维萎缩，收缩力差。
老年女性：尿道萎缩，盆底肌及尿道括约肌松弛。
3 、尿管质量问题
导管气囊上有细小的破损，导致置管后，气囊内的水慢慢减少，最后使导尿管部分滑脱，出现漏尿现象。
4 、气囊内所注液体不足或过多
注水量过少使气囊不能充分与尿道口相吻合，容易导致尿道外口溢尿或尿管脱出。注水量过多，球囊对膀胱和尿道内口压力过大，当膀胱内压增大到一定程度时从尿管周围溢出。
留置导尿的常见并发症及护理对策
5、气囊漂移
当气囊充入液体膨胀时，尿管前端的引流口抬起悬浮于膀胱腔内，当尿液较少时，引流口位于尿液平面以上，无法经尿管引出导致漏尿。
6、尿管堵塞
尿路感染、尿沉淀物产生、出血等会导致尿管堵塞，尿液流出不畅，导致漏尿。
7、选择尿管型号过细
留置导尿的常见并发症及护理对策
预防和处理：
1、操作前完善准备工作，应选用型号适宜的优质导尿管。
2、考虑为气囊内水量过少、过多引起的漏尿时,要先抽出气囊内生理盐水,再重新注入5-10ml左右的灭菌注射用水，后将导尿管向外轻轻牵拉至轻微阻力。
3、保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞等造成引流不畅，发现问题及时解决，排除不良因素。
4、间歇开放尿管，一般2～3h放尿一次，对应用利尿剂或者大量输液等容易引起短时间内尿量增多的患者要减少夹管时间，及时开放，清醒患者有尿意即可开放。
5、针对老年患者尿道口括约肌松弛容易引起漏尿,可选用大一号的导尿管。
留置导尿的常见并发症及护理对策
出 血
1、气囊导尿管未进入膀胱
导尿管气囊尚在尿道中，向气囊注入液体，致使充液气囊嵌顿在尿道 内，将尿道膜部撑破，而致黏膜出血。
2、尿管牵拉过度
使气囊滑入尿道狭窄处嵌顿，损伤尿道，造成出血。
3、气囊导尿管型号不合适
实施导尿术时导尿管过粗，造成患者尿道损伤，引起出血。
4、气囊导尿管质量不合格
拔管时不能将气囊内的液体完全抽回，致使拔管时造成患者尿路黏膜损伤。
留置导尿的常见并发症及护理对策
预防和处理：
1、护理人员应熟练掌握气囊导尿管的结构性能、特点及使用的注意事项。
2、导尿前选择大小适宜的导尿管，并且仔细检查导尿管是否完好无损。
3、向气囊内注入液体时推注速度要慢，有阻力或患者疼痛时立即停止注入，并抽吸已注入的液体，重新调整尿管的深度后再注入液体。
4、不合作或意识障碍患者，可以对其进行适当约束，防止牵拉过度引起尿道黏膜损伤。
5、如有拔管困难者，可从尿道口注入少量石蜡油，并轻轻转动，以防黏膜、血痂与尿管粘连，导致拔管时加重尿道黏膜的损伤，出现血尿。
6、对膀胱内有大量尿液而又极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1000 ml（大量放尿使腹腔内压突然降低，血液大量滞留于腹腔血管内导致血压下降而虚脱，而膀胱内突然减压会导致膀胱黏膜急剧充血而发生血尿）。
留置导尿的常见并发症及护理对策
尿管脱出：
1、气囊注入了气体，气体经气囊活塞缓慢溢出。
2、气囊注水过少。
3、躁动患者由于意识不清而强行拔管。
预防和处理：
1、插尿管前不仅要检查尿管，还要检查气囊，有无破损、漏气，是否通畅。
2、一般气囊内注无菌注射用水5~10 ml。
3、采用气囊内注无菌用水法，因注入气体，气体容易逸出，致固定作用消失而脱管。
留置导尿的常见并发症及护理对策
尿管堵塞：
1、急性细菌性感染时，尿液浑浊，尿沉淀产生，或膀胱出血，血凝块堵塞。
2、长期留置导尿管，钙盐沉积或尿管老化、硬化引起引流不畅。
3、气囊畸形致充满液体的气囊压迫堵塞了导尿管侧孔，导致导尿管堵塞引起引流不畅。
预防和处理：
1、急性感染者遵医嘱予以抗生素控制感染，多饮水或冲洗膀胱尿道。
2、出血者及时冲洗止血，根据医嘱运用止血药。
3、及时更换导尿管。
4、插管前检查尿管质量及气囊完好性。
留置导尿的常见并发症及护理对策
尿路感染：
1、导尿时未严格执行无菌操作，带入细菌或操作不当损伤尿道黏膜，为细菌的侵入及增殖创造了条件。
2、导尿管腔内逆行感染病原菌，细菌可经导尿管与引流管接口或储尿袋进入膀胱引起菌尿。
3、导尿管腔外感染多来自尿道口。尤其女性尿道口临近肛门，易受粪便、分泌物污染。同时，与内衣、被褥接触均可能污染尿道口及尿管。
4、留置导尿管时间过长，破坏正常生理环境，削弱了人体尿道防御作用。
5、抗生素的不合理使用，导致二重感染。
留置导尿的常见并发症及护理对策
预防与处理：
1、严格执行无菌操作，按操作规程进行
导尿前要彻底清洗会阴部，非一次性插入需要重新消毒尿道口更换尿管插入，保证插入尿道的尿管绝对无菌。
2、严格掌握导尿适应证，缩短留置导尿时间，对已留置导尿的患者，注意训练自主排尿功能。留置导尿后，每天清洁会阴及消毒外阴及尿道口，保持无菌。
3、采用密闭引流系统
为减少细菌污染，尽量保持密闭性，引流管放置要妥当，防止尿液逆流。对留置导尿的患者，在病情允许情况下，鼓励其多饮水，多排尿，进行生理性膀胱冲洗。每天饮水量不少于1500～2000毫升。
4、合理应用抗生素
应根据尿菌培养+药敏合理应用抗生素。
胃 肠 减 压 的 目 的
1、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
2、进行胃肠道手术的术前准备
3、减轻术后患者腹胀，促进消化功能的恢复。
4、观察病情变化和协助诊断。
胃 管 的 选 择
留 置 胃 管 的 长 度
1、从前额发际至胸骨剑突
的距离。
2、由鼻尖至耳垂再到胸骨
剑突的距离。
留 置 胃 管 的 长 度
人体食道长约25～30 cm，咽喉部长度约 15 cm ～ 16 cm ,总长度45～55 cm。传统法插入长度为45～55 cm，平均49.5 cm，从解剖学角度讲，此长度胃管侧孔不能完全进入胃内。进入胃内发挥有效的减压作用, 插管深度必须在 55 cm 以上。按眉心—脐体表标志测量长度留置胃管, 插管深度为 55 cm ～ 63 cm , 可使胃管侧孔全部进入胃内, 起到了有效胃肠减压的目的。
塑料软管固定法
胃 肠 减 压 护 理
1、胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。
2、妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出。
3、保持胃管通畅：维持有效负压，必要时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。用注射器抽吸不宜用力过大，以免负压太大使胃黏膜吸附于胃管孔上引起损伤。
4、观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。引流装置每日应更换一次。
5、加强口腔护理，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。
6、观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，即鼓励病人多活动，有利于胃肠功能恢复。如胃管引流通畅而胃液逐渐减少，则是胃肠蠕动恢复的标志。
7、手术患者胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后拔除。拔胃管时，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。
胃 液 的 评 估
1、量：正常成人每日分泌胃液约1500ml—2500ml。在插管成功后持续负压吸引1h所得的胃液总量称为基础胃液量，正常为10～100ml。
增多——胃液量大于100ml，常见于：胃酸分泌增多，如十二指肠溃疡、胃泌素瘤等；胃排空障碍，如幽门梗阻、胃蠕动功能减退等；十二指肠液反流等。
减少——胃液量小于10ml，主要见于萎缩性胃炎、胃蠕动功能亢进等。
2、颜色：正常胃液为无色透明液体，不含胆汁、血液。
鲜红色——提示胃内有活动出血。
咖啡色——提示胃内有陈旧性出血，见于胃溃疡、胃癌及糜烂性胃炎等。
黄色、黄绿色——见于插管时引起的恶心、呕吐，以及十二指肠狭窄所致的胆汁反流等。
胃大部切除术后，可有少量暗红色或咖啡色液自胃 流出，24小时不超过100—300ml，且颜色逐渐变淡变清。若术后短期从胃管流出大量新鲜血性液体，应警惕术后出血，需立即报告医师进行处理。
胃 液 的 评 估
3、气味：正常胃液可略带酸味，而无其他臭味。
发酵味，见于胃张力高度缺乏、幽门梗阻。
氨臭味，见于尿毒症。
恶臭味，见于晚期胃癌。
粪臭味，见于胃大肠瘘、小肠低位梗阻。
4、食物残渣及组织碎片：空腹12h后正常的胃液内无食物残渣及组织 碎片。
5、酸碱度：正常胃液pH为0.9～1.8，pH3.5～7.0为低酸，pH7.0为无酸。6、分层：放置片刻后，形成不明显的两层，上层为少量粘液，下层为无色透明的胃液层，如幽门梗阻、胃癌时，胃液层下面有一层坏死组织或食物残渣。
胃肠减压引流不畅的原因
1、胃管侧口阻塞
胃管选择不恰当，过细，侧孔过小，容易被胃内残渣、食物碎片堵塞；血块 、粘稠胃液吸附于胃管侧口，形成活塞；发病前暴饮暴食致胃内食物残留多，容易堵塞胃管侧口。
2、胃管扭曲、折叠阻塞。经改变体位后，胃管引流通畅。
3、置管长度不当
置入过长 致胃管在胃内盘旋、折叠，胃管插至胃底部后沿胃壁往上盘旋使胃管侧孔不能浸没在液面下，吸不到胃内液体。
置入过短 胃管侧孔未能完全浸没在液面下，不能很好地吸出胃内液体。
胃肠减压引流不畅的原因
4、胃管脱出
胃管固定不牢，患者翻身或活动时导致胃管滑脱；病人对留置胃管的重要性认识不足，将胃管自行拔除。更换胃管后重新插入。
5、压力不当
压力过小：
a、引流装置漏气，负压吸引器密封性太差或与胃管衔接不紧密，致使负压吸引装置内的负压不够或无负压。
b、引流物过满,引流物未及时倾倒，引流装置负压过小，造成引流不畅。更换负压吸引器后，胃管引流通畅。
压力过大 使胃管侧孔吸附在胃粘膜上，至引流不畅。经调整负压后，胃管引流通畅。
胃肠减压引流不畅的护理对策
1、心理护理：操作前通过宣教和疏导帮助患者提高认知水平。良好的心理干预可使患者获得心理支持，提高耐受性，降低自拔管的发生机率。
2、保持胃管通畅
① 根据个体差异选择合适的胃管：置管前要进行充分的评估，询问进食情况，所患疾病，根据病人年龄及急诊或者择期手术患者选择型号合适的胃管才能达到最佳的效果。
② 疏通胃管侧孔： 置胃管的患者经常用30ml或者50ml空针筒回抽，以保证胃管通畅。如无胃液抽出，且压力较大，可用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次。若注入顺畅，回抽阻力大，多因胃管侧孔附有“活塞”物质或贴近胃粘膜，可轻轻拔出胃管6-8cm，转动胃管后再插入。
③ 处理接头阻塞：如见胃管接头处胃内残渣较多，胃管引流不畅，可挤压胃管末端，必时可更换口径较大的胃管接头。
胃肠减压引流不畅的护理对策
3、保持最佳长度
① 避免置入过长或过短
② 防止胃管滑脱 插管后妥善固定，固定前先用干毛巾擦净鼻翼及面颊部。妥善粘贴胶布，使胃管与胶布之间不留空隙，以免形成活套，翻身或牵垃时胃管滑出，发现胶布松动及时更换。负压球用别针固定枕边或床旁，起床活动时固定于衣领。对神志不清，烦燥不安患者，可给适当的上肢约束。
③ 保持有效的负压 使用前检查引流装置有无漏气，发现有漏气的装置要及时更换，避免连接管打折。发现装置内引流物较多时要及时将引流物清除干净，重新将负压装置压下2/3。
④ 避免体位因素的影响 患者翻身或活动时不慎造成管道扭曲、折迭、阻塞；或因体位改变致胃管侧孔不能完全浸没在液面下而影响胃管引流。由此引起的引流不畅可用改变体位的方法使调整。
胸腔闭式引流的目的
1、引流胸腔内积气、 积血及积液
2、重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置
3、促进肺的膨胀
胸腔闭式引流的原理
胸腔闭式引流是把胸腔内的气体、液体利用负压吸引的原理吸出体外而减轻胸腔压力，减轻液体和气体对心肺组织的压迫而康复。当病人在安置胸腔引流管之后，做咳嗽或者是深呼吸时，患侧肺扩张，胸腔内压力增加，超过水柱深入液面下的深度，胸内积存的气体或者液体排出，而当咳嗽或者其他导致胸内压增加的动作结束后，肺回缩，由于胸内积存的气体或者液体排出，负压便形成了。
胸腔闭式引流管的安置部位
胸膜腔闭式引流的置入位置可依据体征和胸部X线检查结果确定。
① 积液处于低位，一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插 管引流。
② 积气多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流为宜，常选锁骨中线第2肋间。
③ 脓胸常选在脓液聚集的最低位。
胸腔闭式引流的护理
1、保持管道的密闭
①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。
②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立。
③引流管周围用油纱布包盖严密。
④更换引流瓶或搬动病人时，为防空气进入或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。
⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置。
⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。
胸腔闭式引流的护理
2、 严格无菌操作，防止逆行感染
① 引流装置应保持无菌。
② 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换。
③ 引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内液体 逆流入胸膜腔。
④ 按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。
胸腔闭式引流的护理
3、 保持引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：
① 病人取半坐卧位。
② 定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压。
③ 鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。
胸腔闭式引流的护理
4、观察和记录
① 注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动4～6cm。
水柱波动过高——可能存在肺不张。
水柱无波动——则示引流管不畅或肺已完全扩张。
病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏剂或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理。
② 观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。若每小时引流量大于200ml并持续3小时以上，引流出的血液很快凝固，胸片提示胸腔大片阴影，说明有活动性出血的可能，应立即通知医师，并做好手术准备。
胸腔闭式引流的护理
5、拔管：
① 拔管指征：引流48～72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。
② 协助医生拔管：在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布及厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。
③ 拔管后观察：拔管后24小时注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。
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