掌握与了解1.解释临产先兆、临产、分娩2.熟悉决定分娩的四大因素3.熟悉各产程的划分及所需要的时间4.掌握各产程的特点与护理要点5.熟悉新生儿出生时的护理6.理解分娩疼痛的控制方法7.举例说明分娩对母儿的影响第一节影响分娩的因素【分娩的定义】
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。
【影响分娩的因素】
产力子宫肌收缩力腹肌膈肌肛提肌产道骨产道软产道胎儿大小胎位畸形待产妇的精神心理状态【产力】
（一）子宫收缩力宫缩的作用：
迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张先露部不断下降胎儿及胎盘娩出【产力】
子宫收缩力的特点：
1.节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时期（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩反复出现，直至分娩全过程结束。
子宫收缩力的特点：
宫缩的节律性是临产的重要标志。
临产后宫缩特点：
分娩开始时，子宫收缩时间较短，间歇时间较长，随产程进展，收缩时间逐渐延长，收缩的力量加强，而间歇时间缩短。
临床表示法：
临产开始随产程进展第二产程30秒/5-6分宫缩持续时间延长60秒/1-2分间歇时间缩短2.对称性和极性对称性：每次宫缩有起博点，起自两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称再迅速向子宫下部扩散，遍及整个子宫。
极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。
3.缩复作用每当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽松弛，但不能完全恢复到原来长度，经反复收缩，肌纤维越来越短。
3.缩复作用临床意义：
(1)使子宫上段越来越短而厚，当上段主动收缩时，下段被牵引被拉长，至使宫颈逐渐缩短直至消失。
(2）随产程进展使肌壁越来越厚，宫腔体积越来越小，迫使胎儿下降。
【产力】
（二）腹肌膈肌收缩力（腹压）—辅力促使胎儿娩出促使胎盘娩出避免过早使用【产力】
（三）肛提肌收缩力—辅力协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出【产道】
1.骨盆入口平面前后径11cm横径13cm斜径12.75cm【产道】
2.中骨盆平面前后径11.5cm横径10cm【产道】
3.骨盆出口平面横径9cm前矢状径6cm后矢状径8.5cm关于后矢状径后矢状径长短代表后三角的大小，可弥补出口横径过短。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两者之和大于15cm，一般大小的胎儿可通过后三角区经阴道娩出。
【产道】
4.骨盆轴与骨盆倾斜度【产道】
（二）软产道1.子宫下段的形成由子宫峡部所形成，非孕时峡部长1cm。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为子宫腔的一部分。至妊娠末期逐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-10cm，成为软产道的一部分。
子宫下段的形成2.子宫颈（1）宫颈管消失：
临产前子宫颈管长2-3cm，分娩开始后规则的宫缩，将宫颈内口向外向上牵拉，至使颈管变短，直至消失。
2.子宫颈（2）宫口扩张：
分娩活动开始后，反复宫缩宫口逐逐渐扩张，至10cm时开全。
2.子宫颈扩张原因：
?主要子宫收缩及缩复作用，将宫颈向上牵拉的结果。
?羊膜囊的张力初产妇宫颈管先消失，后宫口扩张，而经产妇是消失扩张同时进行。
3.盆底、阴道及会阴筒状变薄前短后长【胎儿】
（一）胎儿大小胎头颅骨胎头径线（二）胎位（三）胎儿畸形（一）胎儿大小胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难部分。
（一）胎儿大小胎头由二顶骨、二额骨、二颞骨、一枕骨构成。前囟（大囟），后囟（小囟），矢状缝。
2.胎头径线双顶径9.3cm枕下前囟径：9.5cm枕额径：11.3cm枕颏径：13.3cmB超可测量双顶径，以判断胎儿大小。
分娩有利。
（二）胎位胎儿在子宫内的位置不同，可有不同的胎产式，胎先露及胎方位。
（二）胎位1.胎产式：胎体长轴与母体长轴的关系：
纵产式：
横产式：
2.胎先露3.胎方位（三）胎儿畸形脑积水联体儿【精神心理状态】
产妇尤其是初产妇，临产后情绪紧张常处于焦虑不安和恐惧的精神心理状态，此情绪改变会使肌体发生一系列变化，子宫收缩乏力，宫口扩张缓慢，胎先露下降受阻，产程延长，子宫收缩不协调及胎儿宫内窘迫等。
影响分娩的因素四因素中，产道（骨盆大小）和胎儿大小一般是固定不变的，而产力、精神心理因素是可以调整的，而产力贯穿于分娩的全过程。
第二节正常分娩妇女的护理【枕先露的分娩机制】
分娩机制（mechanismoflabor）胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。
分娩机制衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转。
【临产诊断】
规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间5～6分钟左右进行性子宫颈管消失宫颈口扩张胎先露下降总产程(totalstageoflabor)即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分3个产程。
第一产程第二产程第三产程产程分期第一产程（firststageoflabor)又称宫颈扩张期：从出现间歇5—6分钟的规律宫缩起至宫口开全10cm。
初产妇约需11-12小时（宫口紧-慢），经产妇6-8小时（宫口松-快）产程分期第二产程（secondstageoflabor)又称胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1-2小时，经产妇1小时内或数分钟。
产程分期第三产程（thirdstageoflabor)又称胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出，约5-15分钟。
最多不＞30分钟【第一产程妇女的护理】
（一）临床表现1.规律宫缩30秒/5-6分40-50秒/2-3分60秒/1-2分2.宫口扩张：
宫缩渐增强，宫颈逐缩短，消失逐渐扩张至开全10cm。
临床表现3.胎头下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿在整个分娩过程中，可作为判断产程的重要标志之一。
4.胎膜破裂：宫口近开全时，胎膜自然破裂-简称破膜。血性分泌物增多。
（二）护理评估1.询问病史：高危因素的评估及宫缩出现时间2.身心评估（全身体格检查及产科检查）（1）生命体征，尤其血压。
（2）子宫收缩情况：持续时间/间歇时间、强度、规律性。
（二）护理评估（3）宫颈扩张与胎头下降（产程图）（4）胎膜情况（5）胎心情况（6）心理状态3、辅助检查：胎儿监护与胎儿头皮血检查4.心理社会评估产妇的心理状态家属对分娩的态度医务人员的帮助（三）可能存在的护理问题焦虑：环境陌生、缺乏知识、担心母儿安全。
疼痛：与宫缩有关。
潜在并发症：胎儿宫内缺氧。
（四）计划与实施1.一般护理：热情接待、介绍环境、仔细评估（1）生命体征观察，尤其血压。
（2）满足基本需要：进食、活动、休息、排尿与排便、个人卫生（3）观察异常的征象：
自觉症状、阴道流血。
2.产程护理（1）勤听胎心音：听筒、胎儿监护仪。
（2）观察子宫收缩：持续时间、频率、强度。
（3）胎头下降与宫颈扩张：
肛门检查或阴道检查。
2.产程护理（4）胎膜破裂时间与羊水观察，破膜大于12小时需处理。
（5）促进舒适：安静环境、改变体位、呼吸放松、按摩。
3.心理护理询问感受倾听鼓励（五）护理评价【第二产程妇女的护理】
（一）临床表现定义：“第二产程延长”
子宫收缩增强：60秒/1-2分排便感胎儿下降及娩出：“拨露”“着冠”
（二）护理评估1.病史：第一产程顺利否2.身体评估：主观与客观（临床表现）3.心理评估4.辅助检查：监测胎心与宫缩（方法）（三）可能存在的护理问题潜在并发症——胎儿宫内缺氧：
与宫缩过频、过强、脐带过短、绕颈、产程过长有关。
产妇受伤的危险：与产妇不配合有关（四）计划与实施1.持续观察胎心与宫缩2.心理护理3.指导产妇屏气4.接产准备：产妇、物品、接生者5.接产5.接产保护会阴会阴切开胎儿娩出新生儿即时护理（清理呼吸道、评分、断脐、身体评估）等，注意保暖（五）护理评价【第三产程妇女的护理】
（三）第三产程定义：“胎盘滞留”
临床表现：
子宫收缩阴道流血胎盘娩出（三）临床表现剥离征象有：
1.少量阴道流血。
2.子宫底变硬且上升达脐上1-2指。
3.外露于阴道口的脐带自行下降。
4.用手在耻联上上推子宫，外露脐带不随子宫上升。
（二）护理评估1.病史：孕产史、第二产程情况2.身体评估：生命体征、子宫收缩情况与阴道流血量、膀胱情况、胎盘剥离征象、是否完整、软产道有无损伤3.心理评估4.辅助检查：血、尿（三）可能存在的护理问题产后出血的可能：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等有关。
有感染的危险：胎盘剥离面未修复、产道损伤、产后出血有关。
有母亲不称职的危险：产后疲劳/伤口疼痛、知识缺乏有关。
（四）计划与实施1.观察胎盘剥离征象，协助娩出。
2.检查胎盘、胎膜是否完整。
3.检查软产道有无损伤并缝合。
4.预防产后出血，子宫收缩剂的应用。
5.产后2小时护理（产房）5.产后2小时护理（第四产程）（1）观察血压、脉搏及子宫复旧情况（2）观察会阴切口有无肿胀、疼痛，问？
（3）满足产妇基本需要：饮水、进食、擦浴、休息（4）协助早吸吮，帮助角色转换。
（5）观察2小时无异常送回母婴同室区交接班。
（五）护理评价1.产后未发生产后出血。
2.产妇已能接受新生儿，积极参与早吸吮。
本课小结分娩是指孕周满28周及以后，胎儿及附属物，由临产发动从母体娩出的过程；决定分娩的因素是：产力、产道、胎儿及精神心理因素；其中产力中的子宫收缩力贯穿于分娩的全过程。
本课小结总产程是指从临产至分娩的结束，根据各产程特点分为第一、第二、第三产程，护理的要点是仔细评估产妇的身心状况，提供持续的生理、心理及社会支持，让其顺利渡过分娩期确，确保母儿安全。
思考题1.解释定义：分娩、临产2.解释第一、第二、第三产程及所需时间。
3.正常新生儿应得几分？得分依据呢？
4.你如何确定该孕妇是否临产？你如何为该产妇实施分娩期的护理？
5.当孕妇及家属问你是否能够顺娩时，你如何与她沟通？（决定分娩的四因素）参考答案见教案子宫收缩的节律性子宫收缩的对称性与极性子宫肌缩复作用颅缝与囟门、双顶径胎产式与胎先露【电子胎心监测】
胎儿监护仪描记宫缩曲线描记胎心曲线肛门及阴道检查胎头下降产程图潜伏期规律宫缩至宫口扩张3cm约需8h，不超过16h活跃期宫口扩张3cm到10cm约需4h，不超过8h产程图阿普加评分（apgarscore)
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。
【影响分娩的因素】
产力子宫肌收缩力腹肌膈肌肛提肌产道骨产道软产道胎儿大小胎位畸形待产妇的精神心理状态【产力】
（一）子宫收缩力宫缩的作用：
迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张先露部不断下降胎儿及胎盘娩出【产力】
子宫收缩力的特点：
1.节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时期（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩反复出现，直至分娩全过程结束。
子宫收缩力的特点：
宫缩的节律性是临产的重要标志。
临产后宫缩特点：
分娩开始时，子宫收缩时间较短，间歇时间较长，随产程进展，收缩时间逐渐延长，收缩的力量加强，而间歇时间缩短。
临床表示法：
临产开始随产程进展第二产程30秒/5-6分宫缩持续时间延长60秒/1-2分间歇时间缩短2.对称性和极性对称性：每次宫缩有起博点，起自两侧宫角部，迅速向子宫底中线集中，左右对称再迅速向子宫下部扩散，遍及整个子宫。
极性：宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱。
3.缩复作用每当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽松弛，但不能完全恢复到原来长度，经反复收缩，肌纤维越来越短。
3.缩复作用临床意义：
(1)使子宫上段越来越短而厚，当上段主动收缩时，下段被牵引被拉长，至使宫颈逐渐缩短直至消失。
(2）随产程进展使肌壁越来越厚，宫腔体积越来越小，迫使胎儿下降。
【产力】
（二）腹肌膈肌收缩力（腹压）—辅力促使胎儿娩出促使胎盘娩出避免过早使用【产力】
（三）肛提肌收缩力—辅力协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出【产道】
1.骨盆入口平面前后径11cm横径13cm斜径12.75cm【产道】
2.中骨盆平面前后径11.5cm横径10cm【产道】
3.骨盆出口平面横径9cm前矢状径6cm后矢状径8.5cm关于后矢状径后矢状径长短代表后三角的大小，可弥补出口横径过短。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两者之和大于15cm，一般大小的胎儿可通过后三角区经阴道娩出。
【产道】
4.骨盆轴与骨盆倾斜度【产道】
（二）软产道1.子宫下段的形成由子宫峡部所形成，非孕时峡部长1cm。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为子宫腔的一部分。至妊娠末期逐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-10cm，成为软产道的一部分。
子宫下段的形成2.子宫颈（1）宫颈管消失：
临产前子宫颈管长2-3cm，分娩开始后规则的宫缩，将宫颈内口向外向上牵拉，至使颈管变短，直至消失。
2.子宫颈（2）宫口扩张：
分娩活动开始后，反复宫缩宫口逐逐渐扩张，至10cm时开全。
2.子宫颈扩张原因：
?主要子宫收缩及缩复作用，将宫颈向上牵拉的结果。
?羊膜囊的张力初产妇宫颈管先消失，后宫口扩张，而经产妇是消失扩张同时进行。
3.盆底、阴道及会阴筒状变薄前短后长【胎儿】
（一）胎儿大小胎头颅骨胎头径线（二）胎位（三）胎儿畸形（一）胎儿大小胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
胎头是胎体最大部分，也是胎儿通过产道最困难部分。
（一）胎儿大小胎头由二顶骨、二额骨、二颞骨、一枕骨构成。前囟（大囟），后囟（小囟），矢状缝。
2.胎头径线双顶径9.3cm枕下前囟径：9.5cm枕额径：11.3cm枕颏径：13.3cmB超可测量双顶径，以判断胎儿大小。
分娩有利。
（二）胎位胎儿在子宫内的位置不同，可有不同的胎产式，胎先露及胎方位。
（二）胎位1.胎产式：胎体长轴与母体长轴的关系：
纵产式：
横产式：
2.胎先露3.胎方位（三）胎儿畸形脑积水联体儿【精神心理状态】
产妇尤其是初产妇，临产后情绪紧张常处于焦虑不安和恐惧的精神心理状态，此情绪改变会使肌体发生一系列变化，子宫收缩乏力，宫口扩张缓慢，胎先露下降受阻，产程延长，子宫收缩不协调及胎儿宫内窘迫等。
影响分娩的因素四因素中，产道（骨盆大小）和胎儿大小一般是固定不变的，而产力、精神心理因素是可以调整的，而产力贯穿于分娩的全过程。
第二节正常分娩妇女的护理【枕先露的分娩机制】
分娩机制（mechanismoflabor）胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。
分娩机制衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转。
【临产诊断】
规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇时间5～6分钟左右进行性子宫颈管消失宫颈口扩张胎先露下降总产程(totalstageoflabor)即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分3个产程。
第一产程第二产程第三产程产程分期第一产程（firststageoflabor)又称宫颈扩张期：从出现间歇5—6分钟的规律宫缩起至宫口开全10cm。
初产妇约需11-12小时（宫口紧-慢），经产妇6-8小时（宫口松-快）产程分期第二产程（secondstageoflabor)又称胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1-2小时，经产妇1小时内或数分钟。
产程分期第三产程（thirdstageoflabor)又称胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出，约5-15分钟。
最多不＞30分钟【第一产程妇女的护理】
（一）临床表现1.规律宫缩30秒/5-6分40-50秒/2-3分60秒/1-2分2.宫口扩张：
宫缩渐增强，宫颈逐缩短，消失逐渐扩张至开全10cm。
临床表现3.胎头下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿在整个分娩过程中，可作为判断产程的重要标志之一。
4.胎膜破裂：宫口近开全时，胎膜自然破裂-简称破膜。血性分泌物增多。
（二）护理评估1.询问病史：高危因素的评估及宫缩出现时间2.身心评估（全身体格检查及产科检查）（1）生命体征，尤其血压。
（2）子宫收缩情况：持续时间/间歇时间、强度、规律性。
（二）护理评估（3）宫颈扩张与胎头下降（产程图）（4）胎膜情况（5）胎心情况（6）心理状态3、辅助检查：胎儿监护与胎儿头皮血检查4.心理社会评估产妇的心理状态家属对分娩的态度医务人员的帮助（三）可能存在的护理问题焦虑：环境陌生、缺乏知识、担心母儿安全。
疼痛：与宫缩有关。
潜在并发症：胎儿宫内缺氧。
（四）计划与实施1.一般护理：热情接待、介绍环境、仔细评估（1）生命体征观察，尤其血压。
（2）满足基本需要：进食、活动、休息、排尿与排便、个人卫生（3）观察异常的征象：
自觉症状、阴道流血。
2.产程护理（1）勤听胎心音：听筒、胎儿监护仪。
（2）观察子宫收缩：持续时间、频率、强度。
（3）胎头下降与宫颈扩张：
肛门检查或阴道检查。
2.产程护理（4）胎膜破裂时间与羊水观察，破膜大于12小时需处理。
（5）促进舒适：安静环境、改变体位、呼吸放松、按摩。
3.心理护理询问感受倾听鼓励（五）护理评价【第二产程妇女的护理】
（一）临床表现定义：“第二产程延长”
子宫收缩增强：60秒/1-2分排便感胎儿下降及娩出：“拨露”“着冠”
（二）护理评估1.病史：第一产程顺利否2.身体评估：主观与客观（临床表现）3.心理评估4.辅助检查：监测胎心与宫缩（方法）（三）可能存在的护理问题潜在并发症——胎儿宫内缺氧：
与宫缩过频、过强、脐带过短、绕颈、产程过长有关。
产妇受伤的危险：与产妇不配合有关（四）计划与实施1.持续观察胎心与宫缩2.心理护理3.指导产妇屏气4.接产准备：产妇、物品、接生者5.接产5.接产保护会阴会阴切开胎儿娩出新生儿即时护理（清理呼吸道、评分、断脐、身体评估）等，注意保暖（五）护理评价【第三产程妇女的护理】
（三）第三产程定义：“胎盘滞留”
临床表现：
子宫收缩阴道流血胎盘娩出（三）临床表现剥离征象有：
1.少量阴道流血。
2.子宫底变硬且上升达脐上1-2指。
3.外露于阴道口的脐带自行下降。
4.用手在耻联上上推子宫，外露脐带不随子宫上升。
（二）护理评估1.病史：孕产史、第二产程情况2.身体评估：生命体征、子宫收缩情况与阴道流血量、膀胱情况、胎盘剥离征象、是否完整、软产道有无损伤3.心理评估4.辅助检查：血、尿（三）可能存在的护理问题产后出血的可能：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等有关。
有感染的危险：胎盘剥离面未修复、产道损伤、产后出血有关。
有母亲不称职的危险：产后疲劳/伤口疼痛、知识缺乏有关。
（四）计划与实施1.观察胎盘剥离征象，协助娩出。
2.检查胎盘、胎膜是否完整。
3.检查软产道有无损伤并缝合。
4.预防产后出血，子宫收缩剂的应用。
5.产后2小时护理（产房）5.产后2小时护理（第四产程）（1）观察血压、脉搏及子宫复旧情况（2）观察会阴切口有无肿胀、疼痛，问？
（3）满足产妇基本需要：饮水、进食、擦浴、休息（4）协助早吸吮，帮助角色转换。
（5）观察2小时无异常送回母婴同室区交接班。
（五）护理评价1.产后未发生产后出血。
2.产妇已能接受新生儿，积极参与早吸吮。
本课小结分娩是指孕周满28周及以后，胎儿及附属物，由临产发动从母体娩出的过程；决定分娩的因素是：产力、产道、胎儿及精神心理因素；其中产力中的子宫收缩力贯穿于分娩的全过程。
本课小结总产程是指从临产至分娩的结束，根据各产程特点分为第一、第二、第三产程，护理的要点是仔细评估产妇的身心状况，提供持续的生理、心理及社会支持，让其顺利渡过分娩期确，确保母儿安全。
思考题1.解释定义：分娩、临产2.解释第一、第二、第三产程及所需时间。
3.正常新生儿应得几分？得分依据呢？
4.你如何确定该孕妇是否临产？你如何为该产妇实施分娩期的护理？
5.当孕妇及家属问你是否能够顺娩时，你如何与她沟通？（决定分娩的四因素）参考答案见教案子宫收缩的节律性子宫收缩的对称性与极性子宫肌缩复作用颅缝与囟门、双顶径胎产式与胎先露【电子胎心监测】
胎儿监护仪描记宫缩曲线描记胎心曲线肛门及阴道检查胎头下降产程图潜伏期规律宫缩至宫口扩张3cm约需8h，不超过16h活跃期宫口扩张3cm到10cm约需4h，不超过8h产程图阿普加评分（apgarscore)
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