护理程序学习重难点第五章护理程序 护理程序是护理活动中一个连续的工作过程，是一种科学的确认问题和系统解决问题的工作方法。护理程序的应用，体现了护理工作的科学性、专业性和独立性，展示了护理的服务内涵、职业行为和专业形象，是现代护理理论逐步完善的标志。
第一节护理程序的概述一、护理程序的概念（一）概念护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动。
一、护理程序的概念（二）特点1、护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。
2、对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。
3、护理程序是一种科学的确认问题，解决问题的工作方法。
二、护理程序的发展背景 1955年，美国护理学者莉迪亚·海尔（HallLH）第一次描述了护理是一个程序过程。
1961年奥兰多（OrlandIJ）撰写了《护士与患者的关系》一书，首次使用了“护理程序”一词二、护理程序的发展背景 1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一部权威性的《护理程序》教科书，将护理程序发展成四个步骤，即评估、计划、实施、评价。
二、护理程序的发展背景 1973年美国召开的第一次全国护理诊断会议上，将护理诊断纳入评估步骤之中。同年若埃（Bloch）等学者提出应将护理诊断从护理评估中分离出来，作为护理程序中一个独立的步骤，从而使护理程序由以往的四个步骤发展成为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。
二、护理程序的发展背景 1977年美国护理学会正式发表声明，把护理程序列为护理实践的标准，使护理程序走向合法化。
二、护理程序的发展背景 20世纪80年代初期，美籍华裔学者李式鸾博士来华讲学，将护理程序引入我国。1994年经美籍华裔学者袁剑云博士来华介绍，全国部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护理的“模拟病房”。2001年袁剑云博士又在我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径，促进了护理程序在我国护理工作中的运用。
三、护理程序的意义（一）对护理专业的意义（二）对护理人员的意义（三）对护理对象的意义（一）对护理专业的意义1.护理程序是护理学专业化的重要标志。
2.护理程序的应用促进中国护理与国际护理接轨。
3.护理程序明确了护理工作的范畴和护士角色的特征，规范了护士的专业行为。
（一）对护理专业的意义4.护理程序对护理管理提出新的更高的要求，尤其在临床护理质量评价方面有了新的突破。
5.护理程序对护理教育的改革具有指导性的意义。
6.护理程序推进了护理科研的进步，引导科研的方向。
（二）对护理人员的意义1.变被动工作为主动工作。
2.明确自身的职责范围和专业标准。
3.增强护理人员的能力。
4.提高工作成就感。
（三）对护理对象的意义1.护理对象是护理程序的直接受益者。
2.使护理对象获得个体化护理。
3.护理对象接受持续性照护。
第二节护理程序的步骤护理程序由评估护理对象的健康状况、确认护理诊断、制定护理计划、实施护理措施和评价护理效果五个步骤组成（图5-1）。护理程序是一个持续循环的过程，各步骤相互关联，具有交叉运用的特性。
第二节护理程序的步骤第二节护理程序的步骤一、评估定义：
评估是护理程序的开始（最初阶段），是有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
评估贯穿于整个护理过程之中。（★）尽管评估是护理程序的第一步，但是随着病人病情发生不断变化，护士要随时进行评估，因此，评估贯穿于整个护理过程中。
一、评估步骤：
（一）收集资料（二）整理分析资料（三）记录资料（一）收集资料1.收集资料的目的（提供依据，确立护理活动方向）（1）为确立正确护理诊断提供依据。
（2）为制定护理计划提供依据。
（3）为评价护理效果提供依据。
（4）为护理科研积累资料。
（一）收集资料2、资料的来源（1）直接来源（主要来源）：
护理对象（病人）（★★）。
（2）间接来源：
①护理对象家属及其他与之关系密切者。
②其他卫生保健人员。
③目前或既往的健康记录或病历。
④医疗、护理的有关文献记录。
（一）收集资料3、资料的内容（1）一般资料（2）现在健康状况：
（3）既往健康状况（4）生活状况及自理程度（◆）（5）护理体检结果（6）心理状况（7）社会状况（8）近期的应激事件（◆）（一）收集资料4．收集资料的方法 通过观察、交谈、护理体检及查阅有关记录等方法收集护理对象健康状况的资料。
（一）收集资料（1）观察法：
（一）收集资料（3）护理体检（一）收集资料1）交谈方式：
有正式交谈和非正式交谈两种。
正式交谈是事先通知护理对象有计划的交谈；非正式交谈是指护士日常工作中与护理对象的随意而自然的交谈。
（一）收集资料2）提问方式：提问方式有开放式与封闭式两种。
开放式提问能引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受；封闭式提问用于说明具体问题或澄清某些事实，简明扼要地提问，占用时间少，资料获取率高。
（一）收集资料3）注意事项：
①选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话的环境。
②说明交谈的目的及需要的时间。
③引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。
④避免使用护理对象难以理解的医学术语，避免暗示性和刺激性的提问。
（一）收集资料⑤注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，如点头、会意的微笑等。
⑥尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得追问或套问。
⑦护理对象在极度痛苦或不舒适时，不宜交谈。
（一）收集资料5.资料的类型（1）主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述。如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。
（2）客观资料：是护士以观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料。如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、血压110/70mmHg、心脏杂音等。
主观资料和客观资料的概念不需要记忆，理解即可。主观资料即为患者所讲的，客观资料是护士观察到的或体检、化验所获得的。
（二）整理分析资料（二）整理分析资料按马斯洛需要层次进行整理分类按戈登的11种功能性健康型态整理分类按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类（二）整理分析资料检查有无遗漏找出异常评估危险因素（三）记录资料例题1.对护理程序的理解，下面哪些认识是错误的A.是一种系统地解决问题的方法B.是一个动态的过程C.以促进和恢复病人健康为目标D.是一系列护理活动E.既定的护理计划需完全执行例题3.护理程序的结构框架理论是A.一般系统论B.基本需要层次论C.沟通理论D.应激与适应理论E.自理模式例题4.病人，男性，46岁，因“肝炎、肝硬化”住院治疗，护士对其何时进行护理评估A.住院期间随时进行B.入院时C.出院前D.出院时E.入院和出院时例题例题6.病人，女性，53岁，因“糖尿病”收治入院，护士收集的资料中属于客观资料的是A.口干B.体重下降5KgC.食欲好D.尿多E.饥饿二、护理诊断（一）概念（二）类型（三）组成（三）组成1、名称：是对护理对象健康问题的概括性描述（1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损压疮：与局部组织长期受压有关”。
（2）危险的：是对现在未发生，有危险因素存在，若不采取护理措施，将来会产生问题。陈述方式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为：“潜在的......增强”，“执行......有效”如：“母乳喂养有效”。
（三）组成（三）组成（三）组成李某，80岁，患肺源性心脏病13年，此次因受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：体温39.6℃，病人面色潮红，触摸发热，口腔内有一0.5cm大小溃疡。
体温过高：
各种感染和非感染性疾病剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久新生儿或老年人药物引起血管收缩影响散热护理诊断组成举例（四）陈述（四）陈述（四）陈述（四）陈述（五）合作性问题—潜在并发症合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
（六）护理诊断与医疗诊断的区别（七）书写注意事项例题8.对护理诊断理解错误的是A.是一种临床判断B.对各种生命过程的反应的判断C.是对潜在健康问题的判断D.包括对过去健康问题的判断E.是对现存的健康问题的判断例题例题10.病人，男性，15岁，因打篮球致股骨骨折收治入院，其潜在的护理诊断是A.活动无耐力B.疼痛C.气体交换受损D.有便秘的危险E.清理呼吸道无效例题例题12.病人，男性，87岁，脑出血后瘫痪在床，护士对其做出“组织完整性受损”的主要诊断依据是A.病人年纪较大B.有脑出血病史C.病人骶尾部有压疮D.四肢瘫痪E.病人表述不清例题例题例题例题例题例题例题（一）排列优先顺序（一）排列优先顺序王先生，70岁，肺气肿20年，因胸闷、憋气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率30次/分，鼻翼煽动、紫绀。此时病人的首优问题是A、肺气肿B、气体交换受损C、清理呼吸道无效D、不能维持自主呼吸E、肺部感染（二）确定预期目标（二）确定预期目标（二）确定预期目标2.目标的陈述方式主语——护理对象，可以省略谓语——护理对象将能完成的行为（可观察到的）行为标准——护理对象完成该行为的程度（包括时间、速度、距离、次数等）条件状语——护理对象完成的行为所需要具备的条件（二）确定预期目标（二）确定预期目标（二）确定预期目标关于目标的书写，下列哪些是正确的用药后2小时病人自诉疼痛缓解 每2小时用药一次，使病人疼痛缓解产妇出院时学会给婴儿洗澡出院前教会产妇给婴儿洗澡出院前病人能正确演示胰岛素注射技术（三）制定护理措施独立性的护理措施即护士自主决定，如健康教育、病情观察等。
依赖性的护理措施即执行医嘱。
合作性的护理措施即护士与其他医务人员合作，如饮食护理、康复护理等。
属于独立性护理措施的是A、持续低浓度低流量吸氧B、地西泮2.5mgqnC、胸腔穿刺术后护理D、更换卧位q2hE、大量不保留灌肠st（三）制定护理措施（三）制定护理措施（四）护理计划成文例题1.下列属于昏迷病人首优护理问题的是A、有感染的危险B、清理呼吸道无效C、皮肤完整性受损D、营养失调：低于机体需要量E、知识缺乏例题2.下列关于护理目标的叙述，正确的是A、护理目标的主语可以是护理对象的生理功能和机体的一部分B、每个护理目标都必须含有条件状语C、一个护理诊断只能有一个预期目标D、护理目标制定得越高越有利于病人康复例题3.患者左下肢腓骨骨折，需进行功能锻炼，护士为其制定的远期目标正确的是A、病人患肢恢复行走功能B、2周后护士可帮助病人拄拐杖行走C、病人3个月后能独立行走D、在护士的帮助下自主行走例题4.病人，女性，35岁，胃大部分切除术后第五天，护士查房时发现其头发板结，散发汗臭味，准备给予床上洗头，这属于A.护理诊断B.护理评估C.护理实施D.护理评价E.护理计划例题5.根据健康问题的轻重缓急，将多个护理诊断按紧迫性的次序进行排序，可依据A.一般系统论B.基本需要层次论C.沟通理论D.应激与适应理论E.自理模式例题6.关于护理目标的描述，不妥当的一项是目标可分为近期目标和远期目标目标是护理人员的护理活动目标是病人行为的表现目标是期望病人达到的健康状态设定目标是计划阶段的第二步例题7.护理目标的正确描述是帮助病人更换卧位教会病人有效的呼吸方法遵医嘱按时给药在护士扶持下每天下床行走30分钟每天轮椅推病人外出活动1小时例题8.执行给药医嘱属于非护理措施独立性护理措施辅助性护理措施依赖性护理措施协作性护理措施例题9.护士在制定护理计划中列出“3日内腹胀的症状减轻”，这是护理诊断护理措施护理目标护理实施护理评价例题10.乔女士，60岁，肺源性心脏病痰液粘稠，下列护理诊断中，首优问题是清理呼吸道无效皮肤完整性受损语言沟通障碍活动无耐力便秘例题彭女士，58岁，因胰岛素依赖型糖尿病住院，经治疗后症状缓解，即将出院。病人来自农村，不识字，出院前护士需教会病人自行注射胰岛素的方法。
11.此时核实的护理诊断是A、血糖潜在升高的可能B、有感染的可能C、知识缺乏D、不合作E、无能为力例题12.该病人护理目标正确的陈述是每餐前30分钟注射胰岛素1次在护士指导下病人7日内为自己注射胰岛素教会病人自行注射胰岛素的方法保持血糖在正常水平每月到医院复查一次例题13.此时护士主要的角色功能是A、提供照顾者B、健康协调者C、健康教育者D、健康咨询者E、病人代言人四、实施实施执行护理计划，实现护理目标的过程称为实施。实施通常发生在护理计划形成之后，但对急诊病人或病情突然变化的住院病人应先采取紧急措施，然后再书写完整的计划。
实施过程（一）实施前准备（一）实施前准备（二）实施护士在实施计划中既是护理活动的决策者和组织者，又是措施的执行者、健康知识的教育者。实施过程中护士应继续收集资料，评估病人在护理活动中的身心反应及新的健康状况。
与其他护士合作为护理对象提供24小时连续的、整体的护理。在连续执行护理工作中，必须有书面或口头交接班。
教育指导病人及家属参与护理活动。
（三）实施后记录（三）实施后记录五、评价评价评价的步骤（二）与预期目标进行比较目标实现的程度将病人目前的健康状态与预定目标进行比较，其实现的程度有三种：①目标完全实现、②目标部分实现、③目标未实现。
分析预期目标未实现的原因常见原因有：原始资料不充足；诊断不确切；目标不恰当；护理措施设计不当或执行不得力等。
目标完全实现：病人目前的反应与护理目标、预期效果相同目标部分实现：护理措施只解决了病人的一部分问题，病人健康状况部分好转目标未实现：所有预期效果均未实现，病人情况恶化例题病人，女性，28岁，正常分娩一女婴，护士做出“3天内下床活动”的护理目标。病人第二天即能扶床做短距离行走，此护理目标A.完全实现B.未实现C.有待实现D.部分实现E.难以实现（三）重审护理计划快速记忆评估资料下诊断，诊断陈述要清晰；依据诊断订计划，计划目标要明确；实施计划须记录，比较目标做评价；评价结果重修订，动态调整好护理。
关于护理程序各个步骤的主要内容，可简单地记忆如下：
护理评估→收集资料。
护理诊断→明确问题。
护理计划→确定目标、制订措施。
护理实施→执行计划。
护理评价→评价目标是否实现。
护理病案的书写（一）护理病案的内容：
（二）护理记录单：
例题1.在护理记录中，健康问题、护理措施、护理效果的英文简称分别为A.P、I、OB.I、E、PC.O、P、SD.E、P、OE.S、I、O例题3.不属于患者资料收集范围的是A．患者的一般情况B．患者的生活方式C．患者的用药过敏史D．家庭成员的婚恋史E．患者对疾病的认识例题4.患者入院后护士收集资料的过程,不妥的做法是A．通过患者的主诉获得主观资料B．通过与患者交谈获得病史资料C．通过观察患者非语言行为获得客观资料D．通过医生病历获得体检资料E．通过阅读实验室报告获得检验结果例题5.引导交谈，下列哪项属于开放性提问？
您的父母有高血压病史吗？
您对手术有顾虑吗？
您每天解几次大便？
您的右上腹是否疼痛？
您今天的感觉怎么样？
例题6.护士记录病人资料不符合要求的是收集资料后需及时记录描述资料的词语应确切内容要正确反映病人的问题客观资料应尽量用病人的语言避免护士的主观判断和结论例题7.属于病人客观资料的是腹痛睡不着头很痛想吐发热例题8.作为护理程序结构框架的理论是信息论系统论Orem自理理论控制论人类基本需要层次论例题9.健康资料的主要来源是患者家属患者本人同事医生朋友例题10.护士对住院病人的评估应在入院时进行医嘱要求时进行病人要求时进行病人入院和出院时进行自病人入院时开始至出院为止进行例题11.患者女性，23岁。因急性心肌炎入院，护士进行评估收集资料，全部属于主观资料的是气促、感觉心慌、心率快心悸、疲乏、周身不适心动过速、气促、发热感觉心慌、发热、疲乏心动过速、发热例题12.护理诊断指出护理方向，有利于收集客观资料制定护理措施实施护理措施进行护理评估修改护理计划例题13.在护理诊断陈述的PES公式中，“P”表示的含义是A．健康问题B．病因或相关因素C．症状和体征D．患者的心理状况E．实验室检查例题14.陈述护理诊断不正确的是热量摄入减少：与营养失调有关有感染的危险：与白细胞减少有关焦虑：与健康受到威胁有关疼痛：与心肌缺氧有关母乳喂养有效例题15.有关护理诊断陈述正确的是一个病人首优的护理诊断只能有一个护士可参照马斯洛需要层次论进行排序现存护理诊断必须排在危险护理诊断之前对某个病人而言护理诊断的先后次序是固定不变的例题16.护士发现某病人缺乏预防哮喘复发的知识，正确的护理诊断是知识缺乏知识缺乏：与哮喘发作有关知识缺乏（特定的）知识缺乏：缺乏有关预防哮喘复发的知识知识缺乏：与预防哮喘复发的知识有关例题17.陆先生，72岁，因右下肢股骨颈骨折入院，给予患者持续牵引抚慰，病人情绪紧张，主诉患肢疼痛。评估病人后，护士应首先解决的健康问题是A、躯体移动障碍B、焦虑C、生活自理缺陷D、疼痛E、有皮肤完整性受损的危险例题18.属于医护合作性问题的是气体交换受损：与肺水肿有关潜在并发症：心律失常便秘：与活动减少有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关知识缺乏：缺乏有关高血压自我护理的知识例题19.以下不属于护理诊断的是体液不足：与腹泻、呕吐有关体温过高：与感染毒素吸收有关颅内压增高：与脑损伤有关活动无耐力：与贫血导致供氧不足有关尿潴留：与脊髓麻醉抑制排尿反射有关例题20.属于相关因素的是有皮肤完整性受损的危险腹胀、腹痛母乳喂养无效焦虑与长期卧床有关例题21.有关制定护理目标时注意事项叙述正确的是目标主语可以是病人，也可以是护士一个目标可出现两个行为动词目标应是可通过医疗措施达到的病人无需参与目标的制定目标应可测量可评价病人例题22.下列护理目标陈述正确的是病人的免疫力增强病人了解糖尿病饮食的知识护士教会病人注射胰岛素的正确方法住院期间病人学会测尿糖病人的糖尿病彻底痊愈例题23.患者女性，70岁。现胃大部切除术后第3天，体温39.2℃，在护理患者的过程中，属于独立性护理措施的是遵医嘱发退热药用温水帮患者擦浴通知营养科调整患者饮食开放静脉通路，点滴抗生素例题24.患者男性，35岁。近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断的是潜在并发症：感染排泄形态改变：便血营养失调：与便血有关身体虚弱：因为患者有便血体液不足：与便血丢失体液有关例题25.护理程序不包括收集客观资料做出医疗诊断确定护理诊断提出护理问题收集主观资料例题26.护理诊断的正确排序标准是A.按疾病的轻重缓急确定B.按病人症状出现的先后排列C.以病人的主观为标准D.以护士的工作程序顺序为标准E.无具体的规定例题27.在制定护理措施时，以下哪项不符合要求A．护理措施应有针对性B．护理措施应切实可行C．护理措施与其他医务人员的措施相一致D．护理措施基于科学的基础上E．护理措施可宽泛、笼统例题28.关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病例题29.王女士，65岁，因冠心病入院，经治疗后目前病情稳定，仍卧床休息，病人曾有便秘史，近3日未解便，感腹胀不适，其护理诊断陈述正确的是A、便秘：腹胀，与卧床活动减少有关B、腹胀：有便秘引起C、便秘：因活动减少有关D、活动减少：导致便秘，腹胀E、腹胀：与活动减少硬气便秘有关例题30.“有......危险”的护理诊断常用哪种方式陈述A、PES公式B、PE公式C、ES公式D、PS公式E、P公式例题（题31-32共用题干）病人，男性，32岁，因腹痛、腹泻诊断急性肠炎入院，护理体检：精神萎靡，T37.2℃，粪便呈水样。
31.在收集的资料中，属于主观资料的是A.体温39.5℃B.呕吐物中有酸臭味，量约300mlC.腹部脐周阵发性隐痛3hD.粪便稀黄，含有少量脓血，镜检见有大量的弧菌E.痛苦面容，精神状态差例题32.对该病人作出的护理诊断描述正确的是A.腹泻弧菌感染B.高热C.食欲下降，与呕吐有关D.排泄形态改变：腹泻，与饮食不当有关E.急性肠炎：高热、呕吐、腹泻练习题（题33-34共用题干）患者，女性，68岁。2型糖尿病15年，皮下注射胰岛素控制血糖。入院时大汗淋漓、高热、呼出气体呈烂苹果味。住院治疗1周，血糖控制在正常范围。
33.患者“呼出气体呈烂苹果味”，收集此资料的方法属于A.视觉观察法B.触觉观察法C.听觉观察法D.嗅觉观察法E.味觉观察法练习题34.患者认为出院后不需监测血糖，此时患者的主要护理问题是A.潜在的血糖升高B.感染的危险C.知识缺乏D.食欲下降E.不合作练习题（题35～36共用题干）患者，男性，43岁。因腹痛伴发热、恶心呕吐，以“急性胃肠炎”收住院。入院时患者呈急性面容，精神萎靡，查体：体温38.1℃，粪便呈水样。
35.属于主观资料的是A.水样粪便B.恶心呕吐C.体温38.1℃D.腹痛E.急性面容练习题36.对该患者首先应解决的护理问题是A.精神萎靡B.疼痛C.焦虑D.发热：体温38.1℃E.体液不足例题（题37-38共用题干）某女，67岁，慢性肺源性心脏病，病人表现为呼吸困难，痰液不易咳出。此病人家庭住址离医院较远，由于家庭探视少而产生焦虑，无人时常哭泣。
37.护理该病人首先应解决的问题A、清理呼吸道无效B、皮肤完整性受损C、语言沟通障碍D、活动无耐力E、便秘例题38.除解决上述问题外，护士还应注意满足病人生理的需要安全的需要爱与归属的需要尊重的需要自我实现的需要例题（题39-40共用题干）患者男性，45岁，因车祸伤送医院就诊。诊断：左下肢胫腓骨骨折，收住院。查体：左下肢疼痛，肿胀、功能障碍39.以下哪项不是针对该病人病情所做的护理诊断A、疼痛B、焦虑C、活动无耐力D、有皮肤完整性受损的危险E、躯体移动障碍例题40.以下哪项不是根据该病人相关护理诊断制定的护理措施介绍有关骨折的相关知识保持床单位的干燥、平整保持环境安静，限制探视给予必要的生活护理提供减轻疼痛的非药物方法案例分析题刘先生，68岁，因肺炎球菌性肺炎住院：T39℃、P92次/分、R24次/分。神志清楚，面色潮红、口角疱疹、痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉滴注。
根据上述资料，请您针对病人存在的健康问题列出护理诊断。试以就其中一项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。
患者的护理诊断如下：
①体温过高：与肺部感染有关；②清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳出有关；③口腔黏膜改变：口唇疱疹，与大量抗生素及抵抗力下降有关；④生活自理缺陷：与年老体弱有关；⑤焦虑：烦躁，与身体健康受到威胁有关。
P：体温过高，与肺部感染有关。
I：①冰袋敷前额部，遵医嘱给退烧药，执行后30min测量一次体温；②q4h测量体温一次；③协助患者多饮水（给予温开水或果汁）；④半流质饮食，少量多餐，协助进食；⑤及时拭汗，保持皮肤清洁干燥；⑥注意盖被和室温的调节O：患者服退烧药安乃近0.5g，30min后体温降至38.5℃；2小时内饮水300ml，解出尿液200ml。
复习题1．护理程序包括哪几个步骤？每一步包含哪些护理工作？
2．如何陈述护理诊断？请举例说明。
3．若病人同时存在多个护理诊断，应如何排列？排列时应遵循哪些原则？
4．试述护理诊断与医疗诊断的区别。
5．设立预期目标时，应注意哪些问题？
6．制定护理措施的要求有哪些？
7．学生分组进行角色扮演，收集资料，提出护理诊断，完成一份护理病历。
谢谢观看
第一节护理程序的概述一、护理程序的概念（一）概念护理程序是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动。
一、护理程序的概念（二）特点1、护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。
2、对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。
3、护理程序是一种科学的确认问题，解决问题的工作方法。
二、护理程序的发展背景 1955年，美国护理学者莉迪亚·海尔（HallLH）第一次描述了护理是一个程序过程。
1961年奥兰多（OrlandIJ）撰写了《护士与患者的关系》一书，首次使用了“护理程序”一词二、护理程序的发展背景 1967年尤拉（YuraH）和渥斯（Walsh）完成了第一部权威性的《护理程序》教科书，将护理程序发展成四个步骤，即评估、计划、实施、评价。
二、护理程序的发展背景 1973年美国召开的第一次全国护理诊断会议上，将护理诊断纳入评估步骤之中。同年若埃（Bloch）等学者提出应将护理诊断从护理评估中分离出来，作为护理程序中一个独立的步骤，从而使护理程序由以往的四个步骤发展成为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。
二、护理程序的发展背景 1977年美国护理学会正式发表声明，把护理程序列为护理实践的标准，使护理程序走向合法化。
二、护理程序的发展背景 20世纪80年代初期，美籍华裔学者李式鸾博士来华讲学，将护理程序引入我国。1994年经美籍华裔学者袁剑云博士来华介绍，全国部分医院开始试点建设以护理程序为核心的系统化整体护理的“模拟病房”。2001年袁剑云博士又在我国介绍以护理程序为基本框架的临床路径，促进了护理程序在我国护理工作中的运用。
三、护理程序的意义（一）对护理专业的意义（二）对护理人员的意义（三）对护理对象的意义（一）对护理专业的意义1.护理程序是护理学专业化的重要标志。
2.护理程序的应用促进中国护理与国际护理接轨。
3.护理程序明确了护理工作的范畴和护士角色的特征，规范了护士的专业行为。
（一）对护理专业的意义4.护理程序对护理管理提出新的更高的要求，尤其在临床护理质量评价方面有了新的突破。
5.护理程序对护理教育的改革具有指导性的意义。
6.护理程序推进了护理科研的进步，引导科研的方向。
（二）对护理人员的意义1.变被动工作为主动工作。
2.明确自身的职责范围和专业标准。
3.增强护理人员的能力。
4.提高工作成就感。
（三）对护理对象的意义1.护理对象是护理程序的直接受益者。
2.使护理对象获得个体化护理。
3.护理对象接受持续性照护。
第二节护理程序的步骤护理程序由评估护理对象的健康状况、确认护理诊断、制定护理计划、实施护理措施和评价护理效果五个步骤组成（图5-1）。护理程序是一个持续循环的过程，各步骤相互关联，具有交叉运用的特性。
第二节护理程序的步骤第二节护理程序的步骤一、评估定义：
评估是护理程序的开始（最初阶段），是有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
评估贯穿于整个护理过程之中。（★）尽管评估是护理程序的第一步，但是随着病人病情发生不断变化，护士要随时进行评估，因此，评估贯穿于整个护理过程中。
一、评估步骤：
（一）收集资料（二）整理分析资料（三）记录资料（一）收集资料1.收集资料的目的（提供依据，确立护理活动方向）（1）为确立正确护理诊断提供依据。
（2）为制定护理计划提供依据。
（3）为评价护理效果提供依据。
（4）为护理科研积累资料。
（一）收集资料2、资料的来源（1）直接来源（主要来源）：
护理对象（病人）（★★）。
（2）间接来源：
①护理对象家属及其他与之关系密切者。
②其他卫生保健人员。
③目前或既往的健康记录或病历。
④医疗、护理的有关文献记录。
（一）收集资料3、资料的内容（1）一般资料（2）现在健康状况：
（3）既往健康状况（4）生活状况及自理程度（◆）（5）护理体检结果（6）心理状况（7）社会状况（8）近期的应激事件（◆）（一）收集资料4．收集资料的方法 通过观察、交谈、护理体检及查阅有关记录等方法收集护理对象健康状况的资料。
（一）收集资料（1）观察法：
（一）收集资料（3）护理体检（一）收集资料1）交谈方式：
有正式交谈和非正式交谈两种。
正式交谈是事先通知护理对象有计划的交谈；非正式交谈是指护士日常工作中与护理对象的随意而自然的交谈。
（一）收集资料2）提问方式：提问方式有开放式与封闭式两种。
开放式提问能引导护理对象无约束、不受限制地说出自己的想法与感受；封闭式提问用于说明具体问题或澄清某些事实，简明扼要地提问，占用时间少，资料获取率高。
（一）收集资料3）注意事项：
①选择安静、舒适、不受干扰、有利于谈话的环境。
②说明交谈的目的及需要的时间。
③引导护理对象抓住交谈的主题，但不要随意打断对方的话题。
④避免使用护理对象难以理解的医学术语，避免暗示性和刺激性的提问。
（一）收集资料⑤注意倾听，适当使用非语言沟通技巧，如点头、会意的微笑等。
⑥尊重护理对象的隐私，其不愿表述的内容不得追问或套问。
⑦护理对象在极度痛苦或不舒适时，不宜交谈。
（一）收集资料5.资料的类型（1）主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述。如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。
（2）客观资料：是护士以观察、体检、借助其他仪器检查或实验室检查等所获得的病人的健康资料。如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、血压110/70mmHg、心脏杂音等。
主观资料和客观资料的概念不需要记忆，理解即可。主观资料即为患者所讲的，客观资料是护士观察到的或体检、化验所获得的。
（二）整理分析资料（二）整理分析资料按马斯洛需要层次进行整理分类按戈登的11种功能性健康型态整理分类按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类（二）整理分析资料检查有无遗漏找出异常评估危险因素（三）记录资料例题1.对护理程序的理解，下面哪些认识是错误的A.是一种系统地解决问题的方法B.是一个动态的过程C.以促进和恢复病人健康为目标D.是一系列护理活动E.既定的护理计划需完全执行例题3.护理程序的结构框架理论是A.一般系统论B.基本需要层次论C.沟通理论D.应激与适应理论E.自理模式例题4.病人，男性，46岁，因“肝炎、肝硬化”住院治疗，护士对其何时进行护理评估A.住院期间随时进行B.入院时C.出院前D.出院时E.入院和出院时例题例题6.病人，女性，53岁，因“糖尿病”收治入院，护士收集的资料中属于客观资料的是A.口干B.体重下降5KgC.食欲好D.尿多E.饥饿二、护理诊断（一）概念（二）类型（三）组成（三）组成1、名称：是对护理对象健康问题的概括性描述（1）现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题，如“皮肤完整性受损压疮：与局部组织长期受压有关”。
（2）危险的：是对现在未发生，有危险因素存在，若不采取护理措施，将来会产生问题。陈述方式为“有……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。
（3）健康的：是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，陈述方式为：“潜在的......增强”，“执行......有效”如：“母乳喂养有效”。
（三）组成（三）组成（三）组成李某，80岁，患肺源性心脏病13年，此次因受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：体温39.6℃，病人面色潮红，触摸发热，口腔内有一0.5cm大小溃疡。
体温过高：
各种感染和非感染性疾病剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久新生儿或老年人药物引起血管收缩影响散热护理诊断组成举例（四）陈述（四）陈述（四）陈述（四）陈述（五）合作性问题—潜在并发症合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
（六）护理诊断与医疗诊断的区别（七）书写注意事项例题8.对护理诊断理解错误的是A.是一种临床判断B.对各种生命过程的反应的判断C.是对潜在健康问题的判断D.包括对过去健康问题的判断E.是对现存的健康问题的判断例题例题10.病人，男性，15岁，因打篮球致股骨骨折收治入院，其潜在的护理诊断是A.活动无耐力B.疼痛C.气体交换受损D.有便秘的危险E.清理呼吸道无效例题例题12.病人，男性，87岁，脑出血后瘫痪在床，护士对其做出“组织完整性受损”的主要诊断依据是A.病人年纪较大B.有脑出血病史C.病人骶尾部有压疮D.四肢瘫痪E.病人表述不清例题例题例题例题例题例题例题（一）排列优先顺序（一）排列优先顺序王先生，70岁，肺气肿20年，因胸闷、憋气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率30次/分，鼻翼煽动、紫绀。此时病人的首优问题是A、肺气肿B、气体交换受损C、清理呼吸道无效D、不能维持自主呼吸E、肺部感染（二）确定预期目标（二）确定预期目标（二）确定预期目标2.目标的陈述方式主语——护理对象，可以省略谓语——护理对象将能完成的行为（可观察到的）行为标准——护理对象完成该行为的程度（包括时间、速度、距离、次数等）条件状语——护理对象完成的行为所需要具备的条件（二）确定预期目标（二）确定预期目标（二）确定预期目标关于目标的书写，下列哪些是正确的用药后2小时病人自诉疼痛缓解 每2小时用药一次，使病人疼痛缓解产妇出院时学会给婴儿洗澡出院前教会产妇给婴儿洗澡出院前病人能正确演示胰岛素注射技术（三）制定护理措施独立性的护理措施即护士自主决定，如健康教育、病情观察等。
依赖性的护理措施即执行医嘱。
合作性的护理措施即护士与其他医务人员合作，如饮食护理、康复护理等。
属于独立性护理措施的是A、持续低浓度低流量吸氧B、地西泮2.5mgqnC、胸腔穿刺术后护理D、更换卧位q2hE、大量不保留灌肠st（三）制定护理措施（三）制定护理措施（四）护理计划成文例题1.下列属于昏迷病人首优护理问题的是A、有感染的危险B、清理呼吸道无效C、皮肤完整性受损D、营养失调：低于机体需要量E、知识缺乏例题2.下列关于护理目标的叙述，正确的是A、护理目标的主语可以是护理对象的生理功能和机体的一部分B、每个护理目标都必须含有条件状语C、一个护理诊断只能有一个预期目标D、护理目标制定得越高越有利于病人康复例题3.患者左下肢腓骨骨折，需进行功能锻炼，护士为其制定的远期目标正确的是A、病人患肢恢复行走功能B、2周后护士可帮助病人拄拐杖行走C、病人3个月后能独立行走D、在护士的帮助下自主行走例题4.病人，女性，35岁，胃大部分切除术后第五天，护士查房时发现其头发板结，散发汗臭味，准备给予床上洗头，这属于A.护理诊断B.护理评估C.护理实施D.护理评价E.护理计划例题5.根据健康问题的轻重缓急，将多个护理诊断按紧迫性的次序进行排序，可依据A.一般系统论B.基本需要层次论C.沟通理论D.应激与适应理论E.自理模式例题6.关于护理目标的描述，不妥当的一项是目标可分为近期目标和远期目标目标是护理人员的护理活动目标是病人行为的表现目标是期望病人达到的健康状态设定目标是计划阶段的第二步例题7.护理目标的正确描述是帮助病人更换卧位教会病人有效的呼吸方法遵医嘱按时给药在护士扶持下每天下床行走30分钟每天轮椅推病人外出活动1小时例题8.执行给药医嘱属于非护理措施独立性护理措施辅助性护理措施依赖性护理措施协作性护理措施例题9.护士在制定护理计划中列出“3日内腹胀的症状减轻”，这是护理诊断护理措施护理目标护理实施护理评价例题10.乔女士，60岁，肺源性心脏病痰液粘稠，下列护理诊断中，首优问题是清理呼吸道无效皮肤完整性受损语言沟通障碍活动无耐力便秘例题彭女士，58岁，因胰岛素依赖型糖尿病住院，经治疗后症状缓解，即将出院。病人来自农村，不识字，出院前护士需教会病人自行注射胰岛素的方法。
11.此时核实的护理诊断是A、血糖潜在升高的可能B、有感染的可能C、知识缺乏D、不合作E、无能为力例题12.该病人护理目标正确的陈述是每餐前30分钟注射胰岛素1次在护士指导下病人7日内为自己注射胰岛素教会病人自行注射胰岛素的方法保持血糖在正常水平每月到医院复查一次例题13.此时护士主要的角色功能是A、提供照顾者B、健康协调者C、健康教育者D、健康咨询者E、病人代言人四、实施实施执行护理计划，实现护理目标的过程称为实施。实施通常发生在护理计划形成之后，但对急诊病人或病情突然变化的住院病人应先采取紧急措施，然后再书写完整的计划。
实施过程（一）实施前准备（一）实施前准备（二）实施护士在实施计划中既是护理活动的决策者和组织者，又是措施的执行者、健康知识的教育者。实施过程中护士应继续收集资料，评估病人在护理活动中的身心反应及新的健康状况。
与其他护士合作为护理对象提供24小时连续的、整体的护理。在连续执行护理工作中，必须有书面或口头交接班。
教育指导病人及家属参与护理活动。
（三）实施后记录（三）实施后记录五、评价评价评价的步骤（二）与预期目标进行比较目标实现的程度将病人目前的健康状态与预定目标进行比较，其实现的程度有三种：①目标完全实现、②目标部分实现、③目标未实现。
分析预期目标未实现的原因常见原因有：原始资料不充足；诊断不确切；目标不恰当；护理措施设计不当或执行不得力等。
目标完全实现：病人目前的反应与护理目标、预期效果相同目标部分实现：护理措施只解决了病人的一部分问题，病人健康状况部分好转目标未实现：所有预期效果均未实现，病人情况恶化例题病人，女性，28岁，正常分娩一女婴，护士做出“3天内下床活动”的护理目标。病人第二天即能扶床做短距离行走，此护理目标A.完全实现B.未实现C.有待实现D.部分实现E.难以实现（三）重审护理计划快速记忆评估资料下诊断，诊断陈述要清晰；依据诊断订计划，计划目标要明确；实施计划须记录，比较目标做评价；评价结果重修订，动态调整好护理。
关于护理程序各个步骤的主要内容，可简单地记忆如下：
护理评估→收集资料。
护理诊断→明确问题。
护理计划→确定目标、制订措施。
护理实施→执行计划。
护理评价→评价目标是否实现。
护理病案的书写（一）护理病案的内容：
（二）护理记录单：
例题1.在护理记录中，健康问题、护理措施、护理效果的英文简称分别为A.P、I、OB.I、E、PC.O、P、SD.E、P、OE.S、I、O例题3.不属于患者资料收集范围的是A．患者的一般情况B．患者的生活方式C．患者的用药过敏史D．家庭成员的婚恋史E．患者对疾病的认识例题4.患者入院后护士收集资料的过程,不妥的做法是A．通过患者的主诉获得主观资料B．通过与患者交谈获得病史资料C．通过观察患者非语言行为获得客观资料D．通过医生病历获得体检资料E．通过阅读实验室报告获得检验结果例题5.引导交谈，下列哪项属于开放性提问？
您的父母有高血压病史吗？
您对手术有顾虑吗？
您每天解几次大便？
您的右上腹是否疼痛？
您今天的感觉怎么样？
例题6.护士记录病人资料不符合要求的是收集资料后需及时记录描述资料的词语应确切内容要正确反映病人的问题客观资料应尽量用病人的语言避免护士的主观判断和结论例题7.属于病人客观资料的是腹痛睡不着头很痛想吐发热例题8.作为护理程序结构框架的理论是信息论系统论Orem自理理论控制论人类基本需要层次论例题9.健康资料的主要来源是患者家属患者本人同事医生朋友例题10.护士对住院病人的评估应在入院时进行医嘱要求时进行病人要求时进行病人入院和出院时进行自病人入院时开始至出院为止进行例题11.患者女性，23岁。因急性心肌炎入院，护士进行评估收集资料，全部属于主观资料的是气促、感觉心慌、心率快心悸、疲乏、周身不适心动过速、气促、发热感觉心慌、发热、疲乏心动过速、发热例题12.护理诊断指出护理方向，有利于收集客观资料制定护理措施实施护理措施进行护理评估修改护理计划例题13.在护理诊断陈述的PES公式中，“P”表示的含义是A．健康问题B．病因或相关因素C．症状和体征D．患者的心理状况E．实验室检查例题14.陈述护理诊断不正确的是热量摄入减少：与营养失调有关有感染的危险：与白细胞减少有关焦虑：与健康受到威胁有关疼痛：与心肌缺氧有关母乳喂养有效例题15.有关护理诊断陈述正确的是一个病人首优的护理诊断只能有一个护士可参照马斯洛需要层次论进行排序现存护理诊断必须排在危险护理诊断之前对某个病人而言护理诊断的先后次序是固定不变的例题16.护士发现某病人缺乏预防哮喘复发的知识，正确的护理诊断是知识缺乏知识缺乏：与哮喘发作有关知识缺乏（特定的）知识缺乏：缺乏有关预防哮喘复发的知识知识缺乏：与预防哮喘复发的知识有关例题17.陆先生，72岁，因右下肢股骨颈骨折入院，给予患者持续牵引抚慰，病人情绪紧张，主诉患肢疼痛。评估病人后，护士应首先解决的健康问题是A、躯体移动障碍B、焦虑C、生活自理缺陷D、疼痛E、有皮肤完整性受损的危险例题18.属于医护合作性问题的是气体交换受损：与肺水肿有关潜在并发症：心律失常便秘：与活动减少有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关知识缺乏：缺乏有关高血压自我护理的知识例题19.以下不属于护理诊断的是体液不足：与腹泻、呕吐有关体温过高：与感染毒素吸收有关颅内压增高：与脑损伤有关活动无耐力：与贫血导致供氧不足有关尿潴留：与脊髓麻醉抑制排尿反射有关例题20.属于相关因素的是有皮肤完整性受损的危险腹胀、腹痛母乳喂养无效焦虑与长期卧床有关例题21.有关制定护理目标时注意事项叙述正确的是目标主语可以是病人，也可以是护士一个目标可出现两个行为动词目标应是可通过医疗措施达到的病人无需参与目标的制定目标应可测量可评价病人例题22.下列护理目标陈述正确的是病人的免疫力增强病人了解糖尿病饮食的知识护士教会病人注射胰岛素的正确方法住院期间病人学会测尿糖病人的糖尿病彻底痊愈例题23.患者女性，70岁。现胃大部切除术后第3天，体温39.2℃，在护理患者的过程中，属于独立性护理措施的是遵医嘱发退热药用温水帮患者擦浴通知营养科调整患者饮食开放静脉通路，点滴抗生素例题24.患者男性，35岁。近期便血频繁，身体虚弱。其主要护理诊断的是潜在并发症：感染排泄形态改变：便血营养失调：与便血有关身体虚弱：因为患者有便血体液不足：与便血丢失体液有关例题25.护理程序不包括收集客观资料做出医疗诊断确定护理诊断提出护理问题收集主观资料例题26.护理诊断的正确排序标准是A.按疾病的轻重缓急确定B.按病人症状出现的先后排列C.以病人的主观为标准D.以护士的工作程序顺序为标准E.无具体的规定例题27.在制定护理措施时，以下哪项不符合要求A．护理措施应有针对性B．护理措施应切实可行C．护理措施与其他医务人员的措施相一致D．护理措施基于科学的基础上E．护理措施可宽泛、笼统例题28.关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病例题29.王女士，65岁，因冠心病入院，经治疗后目前病情稳定，仍卧床休息，病人曾有便秘史，近3日未解便，感腹胀不适，其护理诊断陈述正确的是A、便秘：腹胀，与卧床活动减少有关B、腹胀：有便秘引起C、便秘：因活动减少有关D、活动减少：导致便秘，腹胀E、腹胀：与活动减少硬气便秘有关例题30.“有......危险”的护理诊断常用哪种方式陈述A、PES公式B、PE公式C、ES公式D、PS公式E、P公式例题（题31-32共用题干）病人，男性，32岁，因腹痛、腹泻诊断急性肠炎入院，护理体检：精神萎靡，T37.2℃，粪便呈水样。
31.在收集的资料中，属于主观资料的是A.体温39.5℃B.呕吐物中有酸臭味，量约300mlC.腹部脐周阵发性隐痛3hD.粪便稀黄，含有少量脓血，镜检见有大量的弧菌E.痛苦面容，精神状态差例题32.对该病人作出的护理诊断描述正确的是A.腹泻弧菌感染B.高热C.食欲下降，与呕吐有关D.排泄形态改变：腹泻，与饮食不当有关E.急性肠炎：高热、呕吐、腹泻练习题（题33-34共用题干）患者，女性，68岁。2型糖尿病15年，皮下注射胰岛素控制血糖。入院时大汗淋漓、高热、呼出气体呈烂苹果味。住院治疗1周，血糖控制在正常范围。
33.患者“呼出气体呈烂苹果味”，收集此资料的方法属于A.视觉观察法B.触觉观察法C.听觉观察法D.嗅觉观察法E.味觉观察法练习题34.患者认为出院后不需监测血糖，此时患者的主要护理问题是A.潜在的血糖升高B.感染的危险C.知识缺乏D.食欲下降E.不合作练习题（题35～36共用题干）患者，男性，43岁。因腹痛伴发热、恶心呕吐，以“急性胃肠炎”收住院。入院时患者呈急性面容，精神萎靡，查体：体温38.1℃，粪便呈水样。
35.属于主观资料的是A.水样粪便B.恶心呕吐C.体温38.1℃D.腹痛E.急性面容练习题36.对该患者首先应解决的护理问题是A.精神萎靡B.疼痛C.焦虑D.发热：体温38.1℃E.体液不足例题（题37-38共用题干）某女，67岁，慢性肺源性心脏病，病人表现为呼吸困难，痰液不易咳出。此病人家庭住址离医院较远，由于家庭探视少而产生焦虑，无人时常哭泣。
37.护理该病人首先应解决的问题A、清理呼吸道无效B、皮肤完整性受损C、语言沟通障碍D、活动无耐力E、便秘例题38.除解决上述问题外，护士还应注意满足病人生理的需要安全的需要爱与归属的需要尊重的需要自我实现的需要例题（题39-40共用题干）患者男性，45岁，因车祸伤送医院就诊。诊断：左下肢胫腓骨骨折，收住院。查体：左下肢疼痛，肿胀、功能障碍39.以下哪项不是针对该病人病情所做的护理诊断A、疼痛B、焦虑C、活动无耐力D、有皮肤完整性受损的危险E、躯体移动障碍例题40.以下哪项不是根据该病人相关护理诊断制定的护理措施介绍有关骨折的相关知识保持床单位的干燥、平整保持环境安静，限制探视给予必要的生活护理提供减轻疼痛的非药物方法案例分析题刘先生，68岁，因肺炎球菌性肺炎住院：T39℃、P92次/分、R24次/分。神志清楚，面色潮红、口角疱疹、痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉滴注。
根据上述资料，请您针对病人存在的健康问题列出护理诊断。试以就其中一项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。
患者的护理诊断如下：
①体温过高：与肺部感染有关；②清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳出有关；③口腔黏膜改变：口唇疱疹，与大量抗生素及抵抗力下降有关；④生活自理缺陷：与年老体弱有关；⑤焦虑：烦躁，与身体健康受到威胁有关。
P：体温过高，与肺部感染有关。
I：①冰袋敷前额部，遵医嘱给退烧药，执行后30min测量一次体温；②q4h测量体温一次；③协助患者多饮水（给予温开水或果汁）；④半流质饮食，少量多餐，协助进食；⑤及时拭汗，保持皮肤清洁干燥；⑥注意盖被和室温的调节O：患者服退烧药安乃近0.5g，30min后体温降至38.5℃；2小时内饮水300ml，解出尿液200ml。
复习题1．护理程序包括哪几个步骤？每一步包含哪些护理工作？
2．如何陈述护理诊断？请举例说明。
3．若病人同时存在多个护理诊断，应如何排列？排列时应遵循哪些原则？
4．试述护理诊断与医疗诊断的区别。
5．设立预期目标时，应注意哪些问题？
6．制定护理措施的要求有哪些？
7．学生分组进行角色扮演，收集资料，提出护理诊断，完成一份护理病历。
谢谢观看
提示：预览文档经过压缩，下载后原文档超清晰！有任何问题联系客服QQ：43570874 微信：niutuwen 备注：牛图文
