肩关节半脱位

肩关节半脱位是偏瘫患者常见的并发症之一。国外报道其发生率为50%～90%；国内报道其发生率为40.9%～70%。肩关节半脱位本身并无疼痛，但极易受损伤而发展成为主动活动或被动活动受限的疼痛肩，这将严重妨碍上肢功能的恢复。
1　肩关节半脱位的原因1.1　肩关节锁定机制的丧失　正常情况下肩胛骨关节盂朝向为向上、向前及向外，肱骨头向下运动时需移向外侧，因此关节盂面向上方倾斜，如此解剖结构在预防向下脱位方面起着重要作用。上臂内收时关节囊上部及喙肱韧带紧张，被动地阻止了肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位，这就是“肩关节的锁定机制”。偏瘫患者由于肩胛骨周围肌肉力量的失衡导致肩胛骨下旋、内收或后缩时肱骨在体侧相对于肩胛骨来说是外展位，这时的关节囊不再被拉紧，肱骨头也就容易向下滑出关节盂。
1.2　肩关节周围肌肉的张力降低和萎缩　与其它关节相比肩关节稳定性差而活动性好，因此需要关节周围强壮的肌肉系统部分地弥补肩关节的不稳定。上肢前举或外展时关节囊上部松弛，支持作用减少，锁定机制不起作用，保持肩关节的稳定在很大程度上依赖于旋袖肌，而防止盂肱关节脱位最重要的肌肉是冈上肌、三角肌和冈下肌的后部肌纤维。偏瘫患者的冈上肌、三角肌及冈下肌的后部明显萎缩，无法活动以取代关节囊的作用，因此脱位就不可避免，同时肩关节的关节囊、韧带由于患肢的重力牵拉作用而被动延长和松弛，这样进一步加重肩关节半脱位的发生。
2　肩关节半脱位的康复治疗2.1　正确的体位在偏瘫早期患者的大部分时间都是在床上度过的，因此采取什么卧位非常重要。Davis认为患者早期应以患侧卧为好，因为这样可增加对患侧的知觉刺激输入，拉长患侧，从而减少痉挛；仰卧位则受颈紧张性反射和迷路反射的影响，这样异常反射活动最强，促使痉挛增加。三雄等人通过X射线的检测，认为有明显瘫痪的半脱位患者侧卧位是不可取的，而以仰卧位和半仰卧位，肩关节90度为最佳体位。但同时各人也都认为患者应定时变换体位，大约2～3 h变换1次。患者在患侧卧时躯干稍向后旋转，后背用枕头稳固支持，患侧上肢应充分前伸，前臂旋后，肘伸展；在健侧卧时患肢由枕头支持在患者的前面，使肩胛骨处于前伸位，肘伸展；在仰卧时患侧肩胛下需垫枕，使肩胛骨处于前伸位，同时患侧上肢也应垫枕，使伸肘、腕背伸和伸指。若患者能坐时应把手臂支持在桌上或轮椅的扶手上，这样不仅可以保持关节的正常位置，而且对关节有正常的本体刺激，利于患肢的康复。
2.2　矫正肩胛骨位置的方法　矫正肩胛骨的位置就是恢复肩关节的锁定机制。治疗师可先运用运动躯干近端的活动方法以解除肩胛骨远端的痉挛状态，如向患侧翻身，患侧上肢的负重，向两侧重心转移，并采用手法向需要的方向活动肩胛骨(使肩胛骨充分上提并前伸)，然后鼓励患者经常用健侧手帮助患臂做充分上举运动。对于肩吊带，一般不主张使用，因为吊带并不能减轻半脱位，而且用吊带将上肢吊于胸前会加重或促进偏瘫臂的屈肌痉挛模式，妨碍上肢的代偿性摆动及步态训练中对患侧的指导，使偏瘫上肢从全身功能性运动中分离开来，并危及患肢的血液循环。有作者认为应该不用任何方式的吊带，并认为只要通过认真主动的治疗、正确的操作和姿势摆放就可取得最佳效果。
2.3　刺激稳定肩关节的肌群　所有可促进恢复上肢功能的活动均可刺激肩关节周围的稳定肌。如Bobath握手并上举的动作；坐位患侧上肢负重动作；患臂前伸，治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速、反复的挤压等动作都可以反射性地刺激肌肉的活动。同时治疗师可对相关的肌肉用手轻轻拍打或用冰块做快速摩擦，这样都可使相关肌肉的张力和活动性增加。此外肌电图(EMG)和生物反馈也可加强肩关节周围的肌群。Basmajian通过研究认为EMG生物反馈锻炼可使脊棘上肌和三角肌协同加强，从而防止肩半脱位；运用功能性电刺激(FES)刺激冈上肌、三角肌后部等而使肌肉张力和功能增加，减轻肩关节半脱位。
2.4　保持肩关节的正常活动范围　保持肩关节各个方向的被动活动度如前屈、外展、后伸、内外旋以及肩胛骨的上提和外旋，活动中注意肩关节及其周围结构不应有任何疼痛，若有则表明某些结构受到损伤，治疗师必须立即改变支持方法或纠正肩胛骨的位置，如不能解决疼痛则缩小活动范围，原则是在无痛情况下的最大范围内的被动活动。同时还应帮助患者进行床上运动或向椅子上转移以及卧位、坐位的姿势摆放。
综上所述，对偏瘫患者来说，注意早期患肢正确的体位非常重要，它可预防肩关节半脱位及肩胛骨后缩。若出现肩关节半脱位则应对上肢进行正确的摆放和支持，并运用正确的操作手法及认真的训练来进行积极地治疗，而最重要的是不要让它发展成为主动活动或被动活动受限的疼痛肩。
肩关节半脱位的早期康复治疗摘要：
肩关节半脱位是脑卒中后最常见的并发症之一，有关资料显示起发病率在30%~50%之间，迟缓性瘫可高达80%左右。本文收集了多种针对肩关节半脱位的康复治疗方法，给身处痛苦与迷茫中的患者以指导，减轻患者病痛，促使患者上肢功能健康稳步地恢复，提高日常生活能力。
关键词脑卒中，肩关节半脱位，早期康复治疗；肩关节稳定机制有关资料显示肩关节半脱位在偏瘫患者中起发病率在30%~50%之间，迟缓性瘫可高达80%左右。表现为肱骨头在关节盂下方，肩峰与肱骨头之间出现的凹陷。人们错误地认为肩关节半脱位是由肩痛引起的，这种错误的联系起源于当患者主诉疼痛时，才为患者偏瘫肩盂肱关节拍X线片，当放射检查结果发现有肩关节半脱位时，立刻把这个结果和肩痛联系起来，其实 半脱位可能已经存在一段时间了，只是患者没有感觉不是而已。
肩关节半脱位是偏瘫患者康复治疗中较难处理的问题，其严重影响着患侧上肢功能的恢复。资料显示，早期综合康复治疗是预防和治疗的关键。在很大程度上能改善和促进患肢功能的恢复。
一、常见的康复治疗方法1、纠正肩胛骨的位置关键是抑制使肩胛骨内收、后缩和向下旋转的肌肉的肌张力。方法有： ①良肢位摆放：仰卧位时，采用抗屈肌痉挛模式，并在患侧肩及肘部垫以软枕；患侧卧位，患侧肩尽量前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后，健侧肩稍后撤，使肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触，使肩胛骨紧贴胸壁；健侧卧位时，患侧肩部和上肢充分前伸，取一比躯干略高的枕头垫于伸展的上肢下；坐位或站位时，将患肢放于身前的桌面上，或者轮椅的扶手上，防止患臂的悬垂；行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。
②向患侧翻身：为抵抗肩胛骨后缩，使移位的肩胛骨向中线靠近，可让患者向偏瘫侧翻身，通过患侧上肢的负重向两侧转移重心，通过手法向需要的方向活动肩胛骨。
③Bobath式握手：双上肢伸展，健手手指交叉握住患手充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。
④活动肩胛骨：为纠正肩胛骨向下和向后回旋，使稍高的肌张力得到抑制，可让患者从鼻侧方向向上、向前抬举患侧上肢。 当运动肩胛骨至充分上举并前伸时，治疗师必须运动患者双肩同时向前伸，否则健侧肩后旋。
在做上述活动时，每次应持续尽可能长的时间，因为只有持续性的牵拉才能降低异常增高的肌张力。
2、刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉所有刺激患侧上肢功能恢复的方法，均可用于活化稳定患侧肩关节的肌肉。
▲患侧负重。患侧上肢肘关节保持伸直，腕关节屈曲，患手凡在坐位臀部水平略外侧，然后让躯体向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压和负重，以反射性地刺激稳定肩关节的肌群，但应注意保持肩关节的功能位。也可以将患侧肘伸直，面向或侧向墙壁，取坐位或站立位，使臂外展或前屈90°，将手压在墙壁上，施以水平压力。期间治疗师必须用双手保持患侧肩胛骨位置的正常，并使患侧肘关节处于伸展位。
▲在前一动作的基础上，通过仔细的分级刺激，有关肌肉的活动可更直接地被促进。
▲治疗师把患者的患侧上肢托向前方，用另一只手在腋下快速而有力地向上拍打肱骨头，引起牵张反射来增加患侧上肢的张力和活动。
▲治疗师站在患者前方，向前抬起患者的患侧上肢，然后用手掌沿患侧上肢的方向快速地反复地向患者手掌加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩，这项活动可刺激肩关节后方肌肉的活动和张力。
▲治疗师由近端向远端按摩，用手在冈上肌、三角肌和肱三头肌等瘫痪肌群施以揉法和捏法，对肌张力高者采用推法，手法宜轻柔和缓。
▲在做主动运动之前，用冰快速地按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动。
3、维持全关节活动度 肩关节半脱位者易出现肩痛和关节活动受限，所以维持关节的活动范围是重要的。包括被动运动和自助被动运动。在治疗中应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引起肩痛和半脱位。
▲一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，患者被动地完成各方向的运动；肩关节屈曲外展屈曲运动，一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节肩胛胸廓关节2∶1的运动比例配合向前上方运动，运动过程中要将肱骨头向关节窝按压；肩关节内旋外旋运动，一手固定肱骨近端，另一手固定腕关节在90°范围内活动。
▲患肢操球训练 患者取坐位，桌前放置一个篮球，患手控制篮球，肘关节伸展，做向前向右滚动训练，术者协助调整姿势。对控制有困难的患者可以协助患手保持腕关节背伸及远端固定，根据患者功能水平不同可以设计不同的运动模式，加大训练难度。
被动活动中一定要注意保护肩关节，每日1～2次即可，不宜过多进行。自助被动运动往往不能达到充分的关节活动范围，不能保护肩关节，在使肘关节充分伸展时有可能过度牵拉肩关节，从而有引起肩痛、半脱位（或使其加重）、不能保持充分的关节活动度之可能，应予注意。
4、降低神经系统不利的张力当神经系统张力增高时引起半脱位的主要原因时，矫正肩胛骨的姿势和肱骨头在关节盂中的位置就需不同的方法，因为在这种情况下，患者的头被拉向患侧使肩胛带上提。方法有很多种，例如坐位，可以逐渐增加颈侧屈的程度，使引起肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。治疗师在用一只手帮助患者反复侧屈颈部的同时，必须用另一只手臂防止同时发生任何代偿性运动。治疗师的放在患侧肩上，把持肩胛带向下，用手掌保持其肩胛骨不成为翼状。前臂压在患者下面肋骨上，以稳定胸廓和上部躯干。当治疗师帮助患者保持正确的肩胛带姿势并保持肋骨向下、向中线时，肩关节半脱位在松动后立即完全消失。
5、其他方法：
在偏瘫早期就应当将患肢置于抗痉挛模式的姿势，并且保持肩胛骨的正常位置。不管是主动还是被动运动都应严禁错误、粗暴地牵拉患侧上肢。
针刺加红外线治疗 患者健侧卧位，取天宗、曲垣、秉风、巨骨、肩贞、肩髃、臂臑、肩前、外关、合谷等穴，用平补平泻手法，留针40 min，1次/d，10次为1个疗程，患肩同时用YSFD?Ⅱ型红外线治疗灯照射。
微波治疗 肩关节半脱位伴有疼痛患者用WB?100B型微波探头放在肩部疼痛点，距离一横指，治疗时间10 min，10次为1个疗程。
熏蒸治疗 为缓解肩关节半脱位患者肩部的疼痛，我们还采用熏蒸疗法，先煎熏蒸药，待汽舱预热２０min后，患者入舱。熏蒸温度40℃~45℃，时间为３０min，每日1次，１０次为1个疗程。共治疗20次。
二、讨论< 一> 、肩关节稳定机制 肩关节是人体活动度最大的关节，在满足广泛活动度的同时，还需要相关机制维持足够的稳定性，根据力学性质的不同，可将其稳定机制分为静力性和动力必性两大类。
1、静力性稳定机制1）、骨性结构（关节面几何形态的匹配性）盂肱关节在骨性结构上有不稳定的特点，肩胂骨关节盂肱和肱骨的关节面，只有约25%-30%的区域发生接触，其关节面在几何学形态上有高度的匹配性。
2）、软组织结构（关节囊韧带盂唇复合体）盂肱关节囊附着于关节盂周缘，向下附着至肱骨解剖颈处。关节囊的前部有盂肱韧带加强，盂肱韧带有前、中、下三束。上盂肱韧带浅层有喙肱韧带二者相互交织构成上盂肱韧带/喙肱韧带复合体。下盂肱韧带是肩关节囊韧带中最重要的稳定结构，可将其分为前束、后束和腋袋三部分。随着肩关节位置的变化，关节囊韧带处于交替的松弛和紧张状态。在控制肩关节的前向稳定中，随着肩外展度的增大，上、中、下盂肱韧带依次发挥作用。后方关节囊、上盂肱韧带/喙肱韧带复合体和下盂肱韧带后束具有后向稳定作用。肩内收位，上盂肱韧带/喙肱韧带复合体可以控制肱骨头的下移下盂肱韧带在肩外展度增大时，起主要的下向稳定作用。
需要指出的是，盂肱韧带在肩关节日常中度的运动范围内并不起作用，仅在关节处于最大活动度时，才会出现紧张或松弛。
3）、特殊力学机制：
（1）关节腔内负压正常情况下，肩关节腔内压力为－4mmHg，产生真空机制，将关节囊牵向关节腔压迫肱骨头，起稳定作用。在中等程度的活动范围内，尤其在肩处于外展中立位，关节囊韧带松弛状态时，腔内负压机制在对抗肱骨头下方移位中起重要作用。
（2）凹面-压缩机制肩胛骨关节盂的边缘附着纤维软骨结构的盂唇，使关节盂窝的深度增大了50%，同时增大了关节盂的面积，却并不改变关节面的曲率变化。由于盂唇具有吸盘样作用，加上肌肉收缩产生的压力，肱骨头被压入关节盂和盂唇构成的臼窝内，这种凹凸配合的凹面-压缩机制明显提高了关节的稳定性。
（3）肩肱平衡机制所谓肩肱平衡机制，即在肱骨头与关节盂的相对运动中，为了防止脱位，肱骨头必须始终位于关节盂的臼窝内。生物力学研究表明完整的盂缘是肩肱平衡的基础。另外，作用于肱骨头关节应力的力线必须通过关节盂和盂唇构成的弧面，关节周围肌肉的同步收缩是达到这一要求的必要条件。
在肩关节中等的活动度中，关节囊韧带松弛，凹面－压缩机制和肩肱平衡机制是维持稳定的主要因素。而关节盂和盂唇结构的完整性是上述稳定机制存在的前提。 <2>、动力性稳定机制动力性稳定机制主要由包绕关节的肩袖，肱二头肌长头腱以及连接肩胛骨与胸壁之间的肩胛带肌肉来共同实现，同时通过本体感觉的信息传导，发挥肌肉之间的协同作用。
1）、肩袖止于肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌，和止于肱骨小结节的肩胛下肌，其腱性部分在止点处相互交织，形成腱帽样结构即肩袖经多项研究证实，肩袖的被动张力提供了关节面的压缩应力，参与了凹面－压缩机制的稳定作用；同时运动中肌肉的同步收缩，可以保持关节面的相对位置不变，产生了具有稳定作用的肩肱平衡机制。
由于肩袖的作用，肱骨头在运动中始终被压于关节盂上，对抗了三角肌向上的作用力，避免了肱骨头被牵拉向上撞击肩峰。
2）、肱二头肌长头腱肱二头肌长头腱附着于关节盂的盂上结节和上盂唇，在肩中度外展时，有对抗肱骨头前后移位的作用。
3）、肩胛带肌肉连接肩胛骨和躯干，包括前锯肌、斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、胸大肌和背阔肌等，对于肩关节也具有动力性稳定作用。肩胛带肌肉的收缩增加了关节面间的压力；通过作用于肩胛骨，使其在运动中适应于肱骨头的位置保持肩肱平衡，并表现出肩关节运动中的肩肱节律。
< 二>、肩关节半脱位的原因偏瘫患者肩关节半脱位的发生机制目前还不清楚，多认为与以下几个方面有关：
（1）、肩胛骨周围肌肉肌力和肌张力不平衡引起：脑卒中后使肩胛骨上提肌肌力下降甚至消失、肌张力低下，而使浆加固下降的肌肉痉挛或肌张力相对增高，引起肩胛骨向下的牵拉，使肩胛骨下垂。前锯肌和斜方肌肌力的下降或活动丧失，并且使浆加固向下旋转的肌肉的张力相对增高，肩胛骨出现闲暇旋转，并向脊柱靠拢，下角内收，导致关节盂闲暇倾斜而破坏了“肩关节的锁定机制”，而引起肱骨头向下滑产生半脱位。另外胸小肌肌张力增高也可以引起肩胛骨向下旋转。
（2）、自身重力的牵拉：脑卒中后肌肉痉挛引起患者身体向患侧屈曲，造成肱骨相对外展，肩关节在上述情况下关节囊不再紧张，在重力及外力作用下，肱骨头自由的从关节盂滑出。
（3）、固定结构作用丧失：冈上肌、冈下肌及三角肌的后部纤维在脑卒中影响下都有明显的肌力下降及肌肉萎缩，加快了肩关节半脱位的形成，成为肩关节半脱位高发的另一主要原因。
（4）、颈区增高的神经张力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干不能从下面对抗肩胛带的上提；关节盂、肩峰和锁骨被拉向上，离开肱骨头，瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动；除了影响关节的位置之外，增高的神经张力还能抑制软瘫的躯干肌肉恢复张力和活动，这些肌肉能稳定肩关节。
（5）、不恰当的护理：在患者翻身做起的过程中未对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患侧上肢，也加剧了肩关节半脱位的形成。
< 三>、早期康复的意义脑卒中偏瘫所致肩关节半脱位是脑卒中偏瘫患者的重要并发症之一，最终使患者的上肢功能受限，活动困难，生活不能自理。经系统地早期康复治疗，100％的患者可以恢复，由此可见，早期进行综合的康复治疗，在减轻患者病痛、减少和纠正偏瘫后肩关节半脱位、促进患者肩功能恢复中起着举足轻重的作用。
肩关节半脱位后是否应用吊带目前尚有争议。笔者经多方查证资料与实际生活发现，肩吊带的使用与肩关节半脱位的好转、肩功能的改善之间并无直接关系，并且肩吊带的使用很可能诱发或加重上肢的屈肌痉挛模式，但在患者上肢肌张力较低时可酌情应用。
患者肩关节半脱位恢复后仍应坚持康复训练，否则可能会再次出现肩关节半脱位，并影响上肢功能的恢复，因此建议偏瘫者应在康复治疗师指导下，不断坚持锻炼，提高患者活动能力及ADL。
主要涉及的肌肉身后杠铃耸肩运动涉及到了3个主要肌群上部斜方肌位于背部上方中部的钻石形的大肌肉将肩胛骨往上提菱形肌背部上方中部，位于斜方肌的深层使肩胛骨相互靠拢，并使它们向下旋转肩胛提肌颈部的后方，位于斜方肌的深层将肩胛骨往上提体育运动中的应用将肩胛往上提，对于将手臂举过头顶的投掷运动很重要，例如篮球、橄榄球、棒球和标枪等。它对于举过头顶的击打运动是必须的，例如网球、壁球和排球。