危重病人的监测PPT

一、动脉血气的监测（一）血气气体分析的参数1、PaCO2：动脉血中的二氧化碳分压，是指物理溶解在动脉血中的CO2所产生的张力。
（1）正常值：
（2）临床意义：
①判断肺泡通气量②判断呼吸性酸碱失衡③判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡④诊断II型呼衰必备条件⑤其他方面作用：
*呼吸中枢的作用*对脑血流的影响2、PO2：（动脉血氧分压）：
是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。氧在动脉血中溶解的多少，与吸入氧分压（FiO2）成正比关系，而FiO2的高低又决定于吸入气（肺泡气）中的氧分量（FiO2）。
吸入气的氧分压（PiO2）=（760-47）×FiO2（1）正常值：
（2）临床意义：
①衡量有无缺氧及缺氧的程度：
②诊断呼吸衰竭：
③诊断酸碱失衡的间接指标：
3、SaO2(SAT)：动脉血中的氧饱合度：系指动脉血单位Hb带O2的百分比。
血红蛋白实际含氧量HbO2亦即：SaO2=×100%=×100%血红蛋白最大含氧量HbO2+Hb（1）正常值：96—100%（2）临床意义：SaO2与Hb的多少无无，而与SaO2高低、Hb与氧的亲合力有关。SaO2越高，PaO2愈高。二者并非直线关系，呈“S”型曲线关系，即所谓HbO2解离曲线。氧解离曲线可分为平坦段和陡直段两部分。SaO2在8.0kpa（60mmHg）—13.3kpa（100mmHg），PaO2在90—100%，为平坦部分；而小于8.0kpa（60mmHg）曲线处于陡直部分。氧离曲线这一特点，既有利于血液从肺泡摄取氧，又有利于氧在组织中的释放。
同时氧与Hb的亲合力还受到温度、PaCO2、PH和2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的影响。当PH降低，PaCO2升高，温度升升高及2，3-DPG增加时，曲线右移，HbO2容易左移，HbO2结合牢固，O2不易释放出来，组织可利用O2减少，会加重组织缺氧。另外，主要用于心导管检查计算分流量；还用于计算P50或P90（SAT为50%、90%时氧分压的值。其中特别是P50，正常为26.6mmHg）。
4、CaO2动脉血中O2含量：
CaO2=PaO2×0.00315+1.34×Hb(g/dL)×SaO2（1）正常值：16—20ml%（2）临床意义：CaO2受PaO2与Hb质和量的影响，故呼吸、血液、循环都有影响。与Hb成正比，贫血时CaO2↓；RBC↑，CaO2↑，肺功能受损时CaO2↓，心功能受损时CaO2↓。另外，用以来求算SaO2，实际上SaO2应该是实际氧含量与最大氧含量之比的百分数。每分钟O2运输量等于CaO2与心排出量之乘积。正常成人静息时心排出量为5升/min，故每分钟O2运输量约为1000ml。
另外，CaO2还有下列用途：①与混合静脉血氧含量（CvO2）一起来估计组织利用氧情况，即组织利用O2（ml/L）=CaO2（ml/L）—CvO2（ml/L）。②通过测定CaO2、CvO2，右房血CO2，右室血CO2等，来判断先天性心脏病左→右分流及分流大小。
5、A-aDO2（肺泡-动脉血氧分压差）：
指肺泡气和动脉PO2之间差值，简写为A-aDO2，它是判断氧弥散能力的一个重要指标。根据上述含义：
A-aDO2=PAO2-PaO2当大气压为101.3kPa，37℃饱和蒸汽分压为6.27kpa，则吸入气氧分压（P1O2）为：
（101.3-6.27）×20.96%=20kpa但正常人静息时氧耗量为250±50ml/min，而CO产生为200±50ml/min，两者的比值称为呼吸商：
CO2产生量（ml/min）200呼吸商（R）===0.8O2耗量（ml/min）250肺泡和动脉血的PCO2相等，正常时PACO2=5.33kpa。故“理想肺泡气”（idealalveolargas）的氧分压可从下式算出：
PAO2=P1O2-PACO2×1/R若代入以上正常数值，则PAO2=20-5.33×1.25=20-6.67=13.33kpaA-aDO2如果大于4Kpa缺氧自然严重。吸纯氧15分钟后，A-aDO2不应超过13.33kpa（正常为5.99±2.53），但在广泛肺实变、肺不张、肺水肿及呼吸道大量积痰情况下，A-aDO2可增至13.33~26.67kpa以上。在严重休克肺，吸纯氧后PaO2亦难以超过6.67kpa。
临床上由于给氧方法不同而使P1O2有很大差异。因此，欲测定A-aDO2，应对吸入氧浓度进行直接测定，如此更能符合实情。在抢救呼吸衰竭过程中，对A-aDO2进行动态观察极有价值，但应相同的P1O2为基础，而不能脱离P1O2而单凭A-aDO2的绝对值。若A-aDO2进行性上升提示预后不良。如当一个病人A-aDO2很大时，在常压下用氧亦难以提高P1O2此类病人用连续气道正压通气（PEEP、CPAP等）进行治疗，对缓解低氧血症可能有所裨益。
（二）血气分析与呼吸功能的联系建立血气分析与呼吸功能的联系是非常重要的，这是分析判断的基础。本节就呼吸功能与血气分析之间的联系加以介绍。
众所周知，呼吸的含义应是将空气中的氧运输到全身组织，以供代谢的需要并将代谢过程中产生的CO2排出体外，呼吸的全过程包括以下三个环节：①外呼吸（或称肺呼吸），吸入肺内的空气与肺泡气进行交换，继而氧进入血液循环，CO2进入肺泡并随呼吸排出体外；②氧与CO2在血液中的运输；③内呼吸（或组织呼吸），系指气体在血液与组织细胞之间的交换，氧从血液中进入组织细胞，CO2则进入血液。
1、肺通气与PaCO2关系Vco2×100VA=%CO2这一公式可以看出，肺泡通气量与体内CO2的产生量（Vco2）成正比，而与单位时间内呼出空气中的CO2浓度（%CO2）成反比关系，由于PCO2等于CO2的浓度（FCO2）乘以常数（K），即PCO2=FCO2×K，因此，上式可写成：
VCO2VA=×K。
PCO2的在一般情况下，PACO2与PaCO2是相等的，因此，在Vco2不变或变化较小的情况下，PaCO2反映着肺的通气功能状态。
2、肺通气与PAO2的关系肺通气与PAO2亦有一定关系。
通气不足时，PAO2随VA的减少而下降，但在过度通气时，尽管VA增加明显，但PAO2并不能显著升高，由于存在A-aDO2，因此，以PAO2作为通气功能的指标有一定的局限性。但在，从PAO2与VA的关系可以启示：保证供氧首先要注意通气量，并在此基础上给氧。
3、通气效率的判断VD/VT即死腔量与潮气量的比值反映着通气的效率，亦是肺通气功能状态的一个重要指标，正常值是0.2~0.35，可以通过PaCO2及PECO2（呼出气CO2分压）加以计算。即VD/VT=（PaCO2——PECO2）/PaCO2。
Qs/QT比值在排除心脏性右向左分流的情况下，亦是诊断呼吸衰竭的重要指标。反映的是肺分流的百分比，即分流率，在正常情况下不超过3~5%，Qs/QT亦可通过下式进行计算：
A-aDO2×0.00315Qs/QT=×100A-aDO2×0.00315+(CaO2-CVO2)式中0.00315是氧在37℃时溶解系数。
（三）氧的传输1、氧合当氧通过肺泡膜进入到血液以后，大部分在红细胞内与Hb相结合，仅极少量溶解在血浆之中。Hb与氧结合称之为氧合，与氧结合的Hb称为氧合Hb（HbO2）下式随PO2的高而移动。
高Hb+O2==HbO2低前已提及，Hb结合氧的程度以SaO2表示。因此，动脉血中的氧总量（CaO2）由两部分组成：①溶解于血浆的氧；②与Hb相结合的氧量。后者取决于Hb的克数和SaO2。
2、氧的传输呼吸功能和循环功能是密切联系的，只有充足的氧供而无良好的血流，氧的运输仍难以完成。因此，计算出单位时间内流动血液中的氧含量就显得非常必要，CaO2×CO（心排出量）就是单位时间血液中的氧含量，若以CaO2=20/d1、CO=5L/min计算，那么氧的传输量应为1000ml/min。
3.组织呼吸：
呼吸的最终基本目的是氧向组织释放并被组织代谢所利用。与此同时，CO2被排出。除了P50可以作为向组织供氧的指标外，动静脉分压差（Pa-vO2）亦是很主要的指标，静脉血氧分压（PvO2）的数值可因采血部位不同而异，PvO2反映着相应部位组织细胞水平的PO2；Pa-vO2反映了氧的提取率，若Pa-vO2减少，说明组织摄取的氧减少，VO2与缺氧的关系亦是十分密切的。在临床上影响VO2的因素很多，体温每升高1℃，VO2约增加10%，当VO2明显增加时可发生因氧的过分利用而导致缺氧，此时可伴Pa-vO2值增加，而PaO2犹可在正常范围。因此，若以PaO2为标准，当PaO2下降到临床上认为可以导致缺氧的水平时，事实上，此时细胞的缺氧性损害早已存在。
二、酸碱失衡的监测酸碱失衡是许多危重病发展的共同通道，且与电解质失衡有着非常密切关系，临床上常与血气检查同时进行。及时的监测，对提高抢救成功率非常重要。
（一）酸碱失衡监测的常用参数1、PH血液酸碱度，是[H+]负对数。
（1）正常值：动脉血中的PH为7.35-7.45，平均7.40。静脉血比动脉血PH低0.03。以[H+]表示，正常为35-45nmol/L，平均40nmol/L。
HCO3-PH=PK+log。公式中两个变量的高低决定了PH的大小，任PaCO2何一个变量都可影响PH的改变。PH是一个综合性指标，既受代谢因素的影响，又受呼吸因素影响。
（2）临床意义：
PH<7.35PH>7.45PH：7.35-7.45（正常）三种情况：
酸碱失衡时，如果PH变化较大，则对机体代谢和内脏功能均有明显影响。酸血症时，PH从7.40降至7.20时，神志恍惚嗜睡，心输出量降低30%，PH从7.40降至7.00时，变为浅昏迷或深错迷，心输出量约降低度50-60%。人体能耐受的最低PH为6.90。碱血症对机体代谢和内脏功能影响更大。如果有人报告外科手术后碱中毒死亡率：PH7.45-7.56时死亡率为45%，7.60-7.64时死亡率为65%，PH>7.65死亡>85%，人体能耐受的最高PH为7.70，PH的抢救限度为6.80-7.80之间。
2、AB实际HCO3-：
实际测得的动脉血中HCO－３含量，亦有以HCO3-表示。测得静脉血中以HCO3-形式存在的CO2量叫CO2-CP。表示的单位是ml%，mmol/L，两者之间的关系为容积%÷2.24或×0.45=mmol/L。
（1）正常值：25±3mmol/L（2）临床意义：AB受代谢和呼吸因素的双重影响。AB↓：代酸或呼碱代偿；AB↑：代碱或呼酸代偿；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，应具体分析。呼吸性酸中毒代偿AB是以△PaCO2（mmHg）×0.35的规律增加，最大代偿一般可达到40mmol/L；呼吸性碱中毒代偿，AB是以△PaCO2（mmHg）×0.5规律降低，最大代偿可降低15-16mmol/L。为理解其临床机制，三者之间关系用以下公式：
HCO3-20PH=PK+log=6.1+log=6.1+1.30=7.40ΑPaCO213、SB标准HCO3：
取全血在标准状态下（PCO2为40mmHg，T37℃，HbO2100%饱合）测得动脉血中HCO3ˉ的含量为标准HCO3ˉ：。
（1）正常值：25±3mmol/L（2）临床意义：由于排除了呼吸因素的影响，所在SB↑为代谢性碱中毒，SB↓为代谢性酸中毒。正常情况下AB=SB。
AB-SB=呼吸因素。AB-SB为正值为高碳酸血症，说明AB>SB，为CO2储留。若AB-SB为负值为低碳酸血症，说明AB26.6mmHgS曲线右移。
（3）COHb与指甲油COHb与指甲油（兰色）二种物质均可吸收波长为660nm可见红光，对光谱的吸收能力与Hbo2非常相似，故当有CO中毒和兰指甲油染色时，可出现错误的高读数。
结束语：
临床上用于监测的手段非常多，各种监测设备也在日新月异的发展。各种各样的监测构成了ICU特色。合理应用、正确分析、及时反馈对提高抢救成功率阻止突发事件发生，极为重要。
更多危重病人相关PPT可以直接搜索免费下载。