新版患者十大安全目标管理
海恩法则的启示
保证安全，预防为主：
1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；
2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；
3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态；
4、能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通、完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息、做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)
目标三：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）
目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求减少医院感染的风险。（七步洗手、无菌操作、医疗废弃）
目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全。（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示）
目标六：强化临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）
目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害的发生。
目标八：防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、警示标记、报告评定）
目标九：主动上报医疗安全不良事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度。
身份沟通核部位
洗手用药验危急
别倒别压不良报
鼓励病安与管理
目标一：
严格执行查对制度，提高医务
人员对患者身份识别的准确性。
主控部门：医务科、护理部
相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。
一、建立患者身份识别制度，目的是通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
二、正确识别患者身份的要求：
（一）腕带管理：
1、急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：
2、腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。
3、佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。
（二）识别方法
1、院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。
2、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
（三）在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：
1、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。
2、临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。
3、在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。
（四）关键流程患者身份识别措施：
1、患者门诊就诊、入院身份核对
（1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。
（2）入院患者身份核实要求：
a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。
b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。对未带医保卡者则作“特殊”记录，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。
c)统一规范核对内容的要求：
医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）
自费病人：身份证
d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。
（五）发现患者“冒名顶替”时的处理：
1、科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知科室医护人员随同病历存档。
2、若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案，要由医保办、医务科负责人作特殊签字，并另行存放。
目标一应知应会
1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。
2.在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？)让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：
（1）在有创诊疗活动前
（2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时
（3）在转接患者时
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写《转科病人交接记录单》。我院使用的交接单有三种《危重病人交接记录单》《转科病人交接记录单》《手术病人交接记录单》
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通、完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息、做到正确执行医嘱。
主控部门：医务科
相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。
一、目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，完善医疗环节交接制度，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。
二、管理制度
（一）口头医嘱执行管理规定：
1、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。
2、执行口头医嘱时要求：
（1）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。
（2）口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。
（3）执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。
（4）医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。
（二）处理危急值的医嘱管理：
临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。
三、实施与监测：
1、特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。
2、在督导检查期间分别抽查内、外科重危、抢救医嘱5份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。
目标二应知应会（一）
A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
目标二应知应会（二）
B护士：
护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。
对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。
护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。
目标三：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误。
主控部门：手术室、手术科室
相关支持配合部门：手术室、各手术科室支持配合。
一、定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。
二、手术安全核查制度
（一）外科术前核查:
1、手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识以便核查。
2、病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录、知情同意、检验/影像检查资料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
3、外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。
（二）外科手术患者交接核查：
1、病区---手术间，与转运医生双方确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
2、在手术间，护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。
3、麻醉医生与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接，
4、实施“暂停”查对程序：
患者进入手术间后，在手术开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术。
（三）实施手术确认的步骤如下：
1、麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。
2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。
3、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内容。
4、由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查人确认后分别签名。
5、手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
三、实施与监测
1、所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
2、手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。
3、外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。
目标三应知应会（一）
1.患者、手术部位标识：
（1）凡有左右之分的手术均须做手术部位标记。标注时间：
A急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。
B住院：手术前一天由主刀医生取得病人及家属同意后做标记。
（2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以L，t、R，t标注）。
（3）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方4—5cm处。
（4）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；B没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；C牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；D不适合做皮肤标记的婴幼儿；E病人拒绝标记部位。
手术部位确认图（替代）
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
5.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
6.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
目标三应知应会（二）
2.择期手术的术前管理及评估：
（1）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。
（2）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需知情告知。
（3）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊断为准。”
目标三应知应会（三）
3.严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。
4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。
目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求减少医院感染的风险。
主控部门：护理部、院感办
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各临床、医技科室支持配合。
一、定义：
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
二、管理制度详见《手卫生SOP》
三、实施与监测：（两种方法）
随机目测法：每月抽查重点科室（手术室、治疗室、口腔科）各10个操作，并计算出洗手依从性。
随机手部采样监测：每月全院5-10份随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。（采样科室覆盖全院各科室）
四、培训
1、对象：全院员工
2、培训形式：讲授、视频
3、效果：全院人员掌握手卫生指证、七步洗手法等。
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%
4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
目标四应知应会
1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
2、普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，每步至少要做5次。
3、快速手消毒擦手：使用六步法。
目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全
主控部门：药剂科
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各科室支持配合。
一、目的：保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。主要措施如下：
二、组织管理：
1、成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等；
2、采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位；
3、药库严格按照《医院药品管理制度》中的《药品入库验收制度》对药品进行验收，合格药品方可入库；
4、药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。
三、药品库存管理：
（一）病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换；
（二）依据《医院药品管理制度》中的《药品贮存和效期管理制度》，保证安全、清洁的存放环境；
（三）恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险：
1、药品标签包括蓝色内服药标签、红色外用药标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等；
2、药品定位存放，并有相应内容的打印标签；
3、药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。
（四）相似药品管理：
相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类，医院应采取以下措施防止误用：
1、对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规格不同等药物可在电脑系统中进行标记，标记不得用作其它用途；
2、药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意；
3、为了临床科室区分片型相似的药品，药房不定期为临床科室提供相似药品的图片和外形的文字特征；
4、药房对新进的药品包装、外形以公告的形式告知临床科室；
5、实行单剂量摆、发药。
（五）冰箱药品管理：
1、药品冰箱正常温度：2～8°C，使用高低温度计，监测每日最高与最低温度，每日检查冰箱温度并记录。一旦冰箱温度超过正常范围，即可及时发现与处理，保证药品质量；
2、开启药品的保存：需注明开启日期、有效日期；
3、定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。
四、麻醉/精神药品管理
1、在药房内专柜上锁存放。公司所属各医院药房以外的区域原则不存放此类药品；
2、严格按照《医院药品管理制度》中的《麻醉药品、精神药品管理制度》，实行五专管理：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记；
3、药品数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、处方使用记录。
五、高危药品的管理
（一）定义：
高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易导危害人体的药品。高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品种如下：
1、高浓度电解质：10%氯化钾、25%硫酸镁注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液。
2、肌松药：罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。
3、其他：胰岛素制剂。
（二）管理总则
1、药房应设置高危险药品专门的存放药架，不得与其他混合存放。高危险药品存放药架应标识醒目，设置明显警示标识以示提醒；
2、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误；
3、加强高危险药品的效期管理。保持先进先出，保持安全有效；
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明；
5、在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌；
6、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应；
7、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明；
8、药师应定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导；
9、新引进高危险药品要经过充分谁，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用；
10、高危药品管理的人员资格；必须是具有注册职业执照的执业医师、执业护士、药师，并且是医院正式员工。
六、用药监测
1、药物使用效果的监测：使用药物后，需监测患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型；
2、药物不良反应的监测：依据《医院用药管理制度》中的《用药观察制度》，注意观察患者有无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及时处理并按规定登记上报；
3、用药差错的监测：医务人员应监测药物使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险；
4、药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及不良反应的咨询服务指导。
七、药品监测
1、药品入库验收抽检率为10﹪，《检查入库验收单》；
2、麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率100﹪，检查《麻醉药品、一类精神药品验收记录》；
3、药库每月在《科室月质量分析报告》中向医务科上报监控普通药品、精麻药品、高危药品情况；
4、冰箱温度合格率=100%；
5、效期药品管理合格率=100﹪；
6、药房高危药品管理合格率=100﹪。
八、药品人员培训
1、对象：药房、药库人员
2、培训形式：讲授、演示
3、效果：安排专人掌握药品验收标准、验收不合格药品的处理方法及监控方法。
九、医务科监控：
医务科不定期检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。
目标五应知应会
1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）
2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
3.普通病区高浓度电解质的限量储存，其他药物分开储存，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
5.护士按时发药，确保服药到口。
6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
7.发现严重、群发不良事件及时报告并记录。
8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
目标六：强化临床实验室“危急值”报告制度
主控部门：检验科
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各临床科室支持配合。
一、定义：
危急值：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
二、“危急值”处理制度
1、所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
2、“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。
3、在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。
4、每年检验科要与临床科室负责人商讨，对于本医院的常见病、多发病中某些重要检验项目的“危急值”指标进行评估和修改并写入医院相应管理制度之中，并正式公布。
三、临床检验中危急值的处理
（一）当出现上述危急值时，应立即复查：
1、检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认样本状态（如无凝块或无凝固，无溶血等），确认样本采集是否符合要求；
2、询问医生该结果是否与病情想符；
3、无条件复查，检验人员应积极同临床取得联系，注意观察病人检测项目测定值的变化，该复查及时通知临床，及时复查。
（二）再确认仪器设备：
试剂、医务、样本等正常的情况下，若复查结果与第一次结果吻合，检验科应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，及时电话通知临床，并在《检验科危急值结果登记本》上详细记录，记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。电话报告给临床医生，医生无法接听电话时报告给科室，并有记录。
（三）临床医生接到电话后首先考虑两点：
一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题；如果需要则应重新抽血留样本，进行复查。
四、监控方式：
1、危急值上报合格率为100%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；
2、危急值处理及时率为90%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；
4.3每月检验科在《科室月质量分析报告》中向医务科上报监控的危急值情况。
五、培训：
1、对象：检验科全体人员
2、培训形式：讲授；演示
3、效果：全体人员掌握危急值标准；处理方法及监控方法。
六、相关支持配合部门：
需要各临床科室配合：
1、电话报告临床科室时，需要告知接电话者的姓名。
2、临床接到电话后要及时处理，并在“住院医生工作站”危急值窗口或病历中填写处理意见。
目标六应知应会（一）
1.必要时重复检测标本或重新采样。
2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。
3．检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查科室人员姓名等。
目标六应知应会（二）
护士：
住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员。
接电话的护士作完记录后，复读给报告者，确认后必须即刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知值班医生。
根据医嘱积极处理并及时准确记录。
目标六应知应会讨论（三）
医生：
被通知的医生在护士的登记本上确认签字（？），注明签字时间（精确到分钟）。
医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。
如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。
病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。
目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害的发生
主控部门：护理部
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各科室护理管理单元支持配合
一、定义：
高危跌倒人群：住院患者经跌倒风险因子评估，总分>=5分为跌倒高危病人，需加强防护措施。
默认高危跌倒人群：凡入住ER（急诊监护室）、PICU（儿童重症监护室）。
二、以下属于跌倒风险高危人群：
1、年龄≥70岁，ICU、CCU、外科特护房患者及年龄≤14岁住院儿童，皆为高危跌倒患者；
2、双目失明、白内障、青光眼、色盲等视觉异常疾病；
3、躁狂、重度抑郁等精神异常疾病；
4、六个月内有晕厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品协助(如：卧床、步态不稳、失禁、入厕协助、尿频、腹泻者)；
5、认知异常或智力低下，无法知晓或无法表达；
6、使用镇静药物、抗心律失常、扩管、利尿、降压、降糖、抗凝等药物；
三、跌倒监控措施：
1、对于跌倒安全高危人群，床头要挂“防跌倒”牌。
2、对于跌倒高危人群要进行安全宣教，特殊病人每班交接，值班护士对此类病人加强巡视。
3、年龄>65岁者，晚间慎用镇静安眠药，使用安定、思诺思等镇静安眠药物时，要加强患者意识及活动的观察，并加强药物宣教。
4、保持病人活动区域光线明亮，干燥清洁无障碍物，发现水迹要及时清理，清洁工清洁地面时放置醒目的防跌倒提示牌。
5、易跌倒人群：必要时要求家属陪同。
6、病人晚间睡前督促大小便，减少夜间反复起床次数，减少跌倒风险。
7、患者发生跌倒后及时评估伤情并报医生处理，认真观察病情变化，并做好记录，防止意外事件发生。
四、发生跌倒上报流程：
1、跌倒事件发生后及时上报科室主任、科室护士长或值班医生，相关科室2小时内口头汇报护理部，特殊情况需即刻汇报；
2、患者跌倒事件发生之24小时内，填写“意外事件上报表”，交至护理部并跟踪措施是否落实；
3、当事件可能引起冲突、纠纷隐患，需及时上报医务科和分管院长。
五、患者跌倒/坠床伤情认定制度
1、患者一旦发生跌倒/坠床，发现者应立即通知值班医生；
2、值班医生接到报告立即评估患者，评估生命体征、神志意识、肢体活动度、有无外伤指征；
3、据评估情况选择适宜的辅助检查，必要时上报上级医生协助诊疗，或申请急会诊确定伤情程度；
4、伤情一经确定，根据伤情程度选择合适有效的治疗措施，严密观察病情变化，必要时转院治疗。
六、监测
1、护理部监控：跌倒、坠床监控率为100%，每月抽查各护理单元(询问病人、查阅病历、现场评估)；
2、对住院患者进行跌倒评估的检查，并对存在的问题进行汇总分析，不断改进。
七、培训
1、培训对象：护士、医生、护工及后勤、保洁人员；
2、培训形式：讲课、演示
3、培训效果：护士掌握跌倒坠床风险评估及防范措施、跌倒坠床事件上报，监控管理制度、全院人员参与对高危患者的安全管理。
八.需配合部门
1、医疗：病情评估与宣教；在“病危通知书”上注明：患者为跌倒高危人群需留陪，请家属签名，医嘱开例“留陪”。
2、总务器械科：器械科定期检查平车、床及刹车的功能、卫生间、照明设施、病床等的维修工作须在24h内完成、维修完的设备勿遗留在病区。
3、护理部：院内检查患者，选用合适的工具（年龄大于70岁以上，必要时用轮椅送予检查）。
4、后勤保洁部门：
（1）保证病区地面无明显水渍。
（2）地面清洁拖地时工具不应太湿，并放置“警示牌”。
（3）进行病区地面清洁应避免人群流动频繁时段。
（4）清洁过程中请保障通道通畅。
（5）实施清洁时，应告知病人不要下床活动，以防跌倒。
目标七应知应会
1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分≧4为高危病人。
2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签字，床尾挂标识。
3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑垫。
4.跌倒/坠床处理规范：
（1）立即妥善安置坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。
（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。
（4）填写不良事件报告。
目标八：防范与减少患者压疮发生
主控部门：护理部
相关支持配合部门：住院部各临床科室支持配合
一、定义：
压疮--身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。
压疮按性质分类：
难免性压疮：由于患者病情危重，或治疗条件约束等原因，各种护理措施均落实而发生难以避免的皮肤问题（包括病情难免压疮，手术难免压疮）。
非难免性压疮：由于护理不当导致病人出现皮肤压疮。
压疮按来源分类：外院带入压疮，入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。
院内发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括难免性压疮和非难免性压疮。
二、压疮报告制度：
1、凡带入压疮、发生压疮，发现护士应及时上报护士长及护理部；
2、节假日发生压疮或带入压疮者，值班护士在10h内报护士长，次日上报护理部；
3、对于皮肤存在高危因素的病人，科室应按照《压疮管理制度》进逐项评分，凡压疮可能发生者，并给予相应护理措施；
4、对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报护理部，并由护理质量管理组讨论后再给予定性；
5、压疮转归或患者出院或死亡，应在《压疮上报表》中填写皮肤转归情况，并选择转归情况“治愈，好转，未愈”，表格归档后不能遂意更改，出院患者在72小时内仍可以补填。
三、压疮监控制度：
1、所有新入病人4小时内，转入病人24小时内常规进行皮肤评估，如有病情变化及时再评估；
2、对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长须亲自指导皮肤护理措施，督促检查措施落实情况，如有异常24小时内上报护理部；
3、对上报护理部的皮肤问题，护理部或护理质量管理组应24h内到相关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施，特殊情况及时商议分析；护理部要及时跟踪检查科室对压疮的护理落实及皮肤进展情况；
4、科室压疮病人，如皮肤问题有进展，恶化需要及时通知护士长、科室主任及护理部；
5、护理记录要及时体现护理措施；
6、护理部要定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施及时落实的情况。
四、皮肤压疮风险评估及防范措施：
1、对所有新入病人及转入病人，常规进行皮肤评估；
2、如评估皮肤存在高危因素的病人，科室应按照有关压疮标准进行逐项评分，如患者为压疮皮肤高危患者，并给予相应预防护理措施；
3、外科大型手术患者术后当天至术后第六天内默认为皮肤高危患者，常规给予预防护理措施；
4、为皮肤高危患者及家属进行压疮预防的知识宣教；
5、护理记录及时体现护理措施；
6、皮肤高危患者视情况采取以及预防措施：
（1）每班严格床边交接皮肤；
（2）每2小时协助患者翻身跟换体位；
（3）必要时使用气垫；
（4）受压处及骨隆凸处垫软枕；
（5）保持患者皮肤清洁、干燥；
（6）防止病人滑动形成摩擦力和剪切力；
（7）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
五、培训
1、对象：全体护士
2、培训形式：讲授、演示
3、效果：全体护士掌握皮肤压疮风险评估及防范措施，压疮的上报、监控管理制度。
六、相关支持配合部门
1、医疗：配合病人病情的判定、协助护理措施的实施；
2、采购部：进购压疮治疗护理的新型用具及材料。
目标八应知应会
1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）。
2.高危压疮患者的管理要点：
（1）落实预防措施，措施每班评估；
（2）报护理部；
（3）做好病宣教，病人配合；
（4）转归要记录。
3.压疮患者的管理要点：
（1）报护理部后网络直报；
（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；
（3）院内压疮科内讨论整改措施；
（4）转归记录。
目标九：主动上报医疗安全不良事件
主控部门：医务部、护理部
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各临床、医技科室支持配合
一、定义：
医疗安全不良事件（medicaladverseevent）：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、管理制度
1、医院鼓励员工积极主动呈报医疗安全不良事件，遵循重在对事件根本原因的分析改进，而仅非对当事人惩罚处理的原则，保证医院质量持续提高，促进患者安全；
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围；
3、根据医疗安全不良事件的严重程度，划分以下四个等级：
Ⅰ级事件（警告事件），包括：
（1）非预期发生的死亡；
（2）非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；
（3）错误的手术（部位、术式、患者）；
（4）严重的输血反应；
（5）严重的药物不良反应；
（6）严重的用药错误；
（7）手术前后诊断明显不符；
（8）中度、重度麻醉和镇静使用过程中的不良事件或不良反应；
（9）其它意外事件如感染性疾病的爆发。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：
虽然发生的错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：
由于及时发现错误，但未形成事实，也称为近似错误。
三、医疗安全不良事件的类别与标准
（一）医疗安全不良事件的类别：
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等；
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等；
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等；
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等；
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等；
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等；
7、功检放检查：包括复核检查发现无疗效，甚至发生与疗效相反的异常医疗信息；
8、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
（二）医疗安全不良事件的标准
包括医疗不良事件、护理不良事件、感染不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、安全不良事件。
四、医疗安全不良事件的呈报流程
（一）不良事件的呈报流程：
1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
4、以上处理结果填写《医疗（安全）不良事件报告表》最后统一报医务部。
（二）医疗安全不良事件现场处理原则：
1、及时报告：对管理范围之内发意外事件一旦发生，当事人应及时报告，对隐瞒不报的情况一旦查实应从重处罚。
2、及时补救：对发生的意外事件应当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度；发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本以备鉴定。保存与病例有关的客观资料，清晰简单地记录文件与病例，如日期、时间、事件发生先后顺序、给药情况等。及时为患者或家属提供相关信息，并给予心理安抚。
3、调查分析：医院相关领导亲临现场，调查相关情况，收集与事件相关的资料。对发生的管理范围之内的意外事件都应该进行调查分析，不放过任何隐患因素。
4、质量改进：科室/部门负责人、科主任、医务部或护理部需调查、了解事件经过，写明意外事件经过，初步判定事件性质。尽快确定事件的起因，提出修改意见以预防此类事件再次发生，必要时提交医疗质量管理委员会讨论改进措施。
5、客观公正：对意外事件及相关责任人的分析处理应尽可能做到客观公正，对事不对人。
6、协调一致：在意外事件处理过程中要协调一致，服从领导和安排，向患者、家属、媒体介绍情况时应协调一致，避免被误解、误传而造成更大的损失。当事人或知情者不得与差错事故无关人员讨论发生的事情
五、医疗安全不良事件的分析
1、所有上报定性的不良事件，各科室均应及时登记。
2、医疗、医技科室登记至《医疗质量记录本》上，护理登记至《护理缺陷登记本》上。
3、各科室/部门均应及时对所定性的不良事件进行质量安全讨论，制定改进措施。重大意外事件、Ⅰ、Ⅱ级事件≤1小时完成，Ⅲ级事件≤2天完成。
4、相关职能部门将每月呈报的医疗安全不良事件在《科室月工作质量分析报告》中进行汇总分析，报至医务部，医务部可随时跟踪查阅各科室的上报情况。
六、鼓励及监控机制
1、医院根据主动上报的医疗不良事件的汇总数据，对积极上报相应职能部门，确认符合上报要求，并有改善价值与效果的事件，医院给予相应的表扬与奖励政策。
2、医务科、护理部检查各临床科室和医技科室不良事件的上报登记情况，按实际值统计。
医疗质量安全事件报告暂行规定
1.医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
2.医疗质量安全事件实行网络在线直报。
3.医疗质量安全事件分为三级：
????一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
????重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
?特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。
4.医疗质量安全事件的报告时限如下：
????一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。
????重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。
????特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。
目标九应知应会
1、途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，报相关职能部门。
2、上报内容：不良事件或安全隐患
3、上报时间：
（1）严重不良事件，3小时内事件发生人电话通知主管职能科室（医务科、护理部等），医务科在按规定时间报告卫生主管部门。事件发生人或目击者在12小内填写不良事件报告表。
（2）一般不良事件，事件发生人或目击者在48小时内填写不良事件报告表。
（3）安全隐患发生人或目击者在一周内填写报表。
4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，年底会依据统计数据给报告人以奖励。
卫生部（卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知卫医管发[2011]4号）
一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。
重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。
特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。
（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
1.定期分析安全信息。
2.对重大不安全事件进行根本原因分析。
3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
4.对改进措施的执行情况进行评估。
5.应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度。
主控部门：医务部、临床医疗科室、社区服务科、经营部
相关支持配合部门：全院各科室、各部门支持配合。
一、管理制度
1、凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。
2、根据患者的不同疾病，医院为患者及家属提供相关的健康教育，以帮助患者及家属了解相关疾病的预防、保健、健康知识，主动配合医疗、护理。
3、患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者协助、参与医疗安全管理；住院患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。
在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、治疗类（CT检查、运动平板检查、血滤、IABP、深静脉/动脉置管、气管插管、纤维支气管镜检、电复律等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用药类（欣维宁、华法令、胺碘酮等）、特殊费用类（医保农合自费项目同意书等）。具体参见《知情同意制度》执行。
4、出院后科室按不同的手术方式对患者进行不同频次的随访，了解患者的康复、服药、复查情况，并嘱咐患者按医嘱服药，定期复查，不适就诊，月底对当月随访汇总后反馈至总办及相关科室负责人。
5、一楼导医台设意见箱、医院要公布投诉方式及途径、投诉电话，纠纷办对投诉事件及时记录，医务科月底查看并分析。
二、实施与监测：
1、健康教育管理小组每月向护理部上报：三级健康教育监管情况，每月监控20例病区住院患者合约签署和健康教育普及情况。
2、医务人员在住院期间为患者进行术前、术后相关知识的宣教。
3、手术/检查知情同意书在患者术前日由医生讲解并指导患者签署到位，病案管理委员会、医务部、临床医疗每季度抽查10-20例；
4、术后随访由经营部或客服部组织实施，月底汇总；
5、医务科或客服部要及时受理投诉，并收集记录患者意见，定期收取意见箱，汇总并登记，月底在医务科作分析汇总。
目标十应知应会
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。
4.教育患者在诊疗时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉方式和途经。
患者安全目标关键词
两字：腕带、交接、沟通、确认、查对
三字：危急值、手卫生、防跌倒、防坠床、
防压疮
四字：手术标识、手术暂停、四方确认、
口头医嘱、双重复核、无菌操作、
安全用药、药师介入、不良事件、
危险警示、报告登记
六字：重点药品观察、高危药品警示、
医疗废弃处置、无菌物品存放
谢谢观看
海恩法则的启示
保证安全，预防为主：
1、要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故；
2、要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故；
3、预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态；
4、能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。(腕带、交接、确认)
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通、完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息、做到正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)
目标三：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误。（体表标示、四方确认、手术暂停、安全核对）
目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求减少医院感染的风险。（七步洗手、无菌操作、医疗废弃）
目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全。（药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示）
目标六：强化临床实验室“危急值”报告制度。（危急值、登记报告）
目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害的发生。
目标八：防范与减少患者压疮发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、警示标记、报告评定）
目标九：主动上报医疗安全不良事件。
目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度。
身份沟通核部位
洗手用药验危急
别倒别压不良报
鼓励病安与管理
目标一：
严格执行查对制度，提高医务
人员对患者身份识别的准确性。
主控部门：医务科、护理部
相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。
一、建立患者身份识别制度，目的是通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。
二、正确识别患者身份的要求：
（一）腕带管理：
1、急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带：
2、腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。
3、佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。
（二）识别方法
1、院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。
2、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
3、在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。
（三）在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份：
1、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。
2、临床科室、手术室、药房、血库、检验中心、医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。
3、在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。
（四）关键流程患者身份识别措施：
1、患者门诊就诊、入院身份核对
（1）门诊挂号处：患者需填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。
（2）入院患者身份核实要求：
a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。
b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、急诊与收治病区当值护士进行书面交接。病区护士长督促患者在入院三日内提供身份核实相关证明，并核实。对未带医保卡者则作“特殊”记录，若三日内能提供医保卡，住院收费将患者电脑信息改为“医保”状态。
c)统一规范核对内容的要求：
医保病人：医保卡（相片不清晰时需核对身份证）
自费病人：身份证
d）科室将患者身份核对的情况及时与医保办沟通，由医保办负责完成患者身份核对的电脑标记。
（五）发现患者“冒名顶替”时的处理：
1、科室发现患者“冒名顶替”者，护士长要求患者提供有效证件，确认患者真实身份，发现科室负责人（科室主任或护士长）知会住院登记处更改患者电脑基本信息（姓名、年龄、性别、住址等），住院登记处完成信息变更后，通知科室医护人员随同病历存档。
2、若患者不配合更改信息，由科室主任、护士长告知风险并劝其办理出院。以“冒名”者身份的资料进行归档的病案，要由医保办、医务科负责人作特殊签字，并另行存放。
目标一应知应会
1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。
2.在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？)让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：
（1）在有创诊疗活动前
（2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时
（3）在转接患者时
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写《转科病人交接记录单》。我院使用的交接单有三种《危重病人交接记录单》《转科病人交接记录单》《手术病人交接记录单》
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。
目标二：建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通、完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息、做到正确执行医嘱。
主控部门：医务科
相关支持配合部门：各临床科室、医技科室支持配合。
一、目的：建立医务人员之间的有效沟通程序，完善医疗环节交接制度，确保在紧急、特殊情况下对患者做出正确的处置，以减少在信息传递过程中的差错。
二、管理制度
（一）口头医嘱执行管理规定：
1、医院原则上不主张使用口头医嘱，仅在患者病情紧急需立即处理和抢救时才允许执行医师使用口头医嘱。
2、执行口头医嘱时要求：
（1）医师下达口头医嘱后，执行护士应立即复述口头医嘱内容，用药需经双人核对，执行前再次复述，得到医师确认后方可执行。
（2）口头医嘱执行后记录至《护理记录单》中。
（3）执行护士保留空安瓿至抢救结束后，再次核对确保无误。
（4）医生于抢救结束后立即补开口头医嘱。
（二）处理危急值的医嘱管理：
临床辅助科室向病区电话通知患者相关检查的危急值，管床医生或值班医生接到通知后，口头复核汇报的数值，得到对方的确认后，登记在《危急值登记本》中，根据危急值的临床意义，开出医嘱，对患者采取有效措施进行处理，并及时在病程中记录。
三、实施与监测：
1、特殊情况下医嘱的正确执行从两个方面检查：抢救医嘱的规范执行情况和危急值正确处理与分析、记录情况。
2、在督导检查期间分别抽查内、外科重危、抢救医嘱5份，从上述两个方面检查：抢救医嘱的规范执行和危急值正确处理与分析、记录情况。
目标二应知应会（一）
A医生：
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
目标二应知应会（二）
B护士：
护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。
对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。
医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认-生成-打印各种执行单和医嘱变更单-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。
因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。
护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。
目标三：强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误。
主控部门：手术室、手术科室
相关支持配合部门：手术室、各手术科室支持配合。
一、定义：手术安全核查；是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术切皮前和患者离开前，同时对患者身份和手术部位等内容进行确认的工作。
二、手术安全核查制度
（一）外科术前核查:
1、手术患者均应佩戴有患者身份识别信息的标识以便核查。
2、病区责任医师、责任护士——确定患者的术前讨论与各项病史记录、知情同意、检验/影像检查资料。特别要求的仪器或植入物等准备工作已经全部完成。病区术前核查内容严格按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
3、外科手术医师――根据专科手术方式确定常规手术部位。如遇选择侧开术式患者则在手术部位切皮处做体表标记，并行术前访视，主动邀请患者参与认定，避免错误的患者、错误的部位、实施错误的手术。体表标记需在手术铺巾时仍然清晰可见。
（二）外科手术患者交接核查：
1、病区---手术间，与转运医生双方确认手术前准备完成情况及记录，所需必要的文件资料（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）是否备妥。并按《外科手术交接记录单》进行逐项核对并签名。
2、在手术间，护士与麻醉医师使用两种身份识别方式确认患者身份，手术方式并与当日手术安排表核对无误后方可执行术前麻醉准备。
3、麻醉医生与巡回护士使用两种身份识别方式确认患者身份，核对手术方式、手术部位、基本情况，核对无误后方可完成交接，
4、实施“暂停”查对程序：
患者进入手术间后，在手术开始实施前时刻（即切皮前），手术确认由麻醉医师主持，外科医师、麻醉师、巡回护士三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》，最后确认无误方可实施手术。
（三）实施手术确认的步骤如下：
1、麻醉实施前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄），手术方式、手术部位与标示、知情同意、麻醉安全检查、体外循环设备安全检查、皮肤准备、静脉通路建立、过敏史、抗菌药皮试结果、术前备血等其它内容。
2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师、手术室护士按上述方式核对患者身份、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容，手术室护士陈述手术物品及仪器准备情况。
3、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上术方式共同检查患者身份，实际手术方式，清点用物，确认手术标本，检查皮肤完整性，各种管道，确认患者去向等内容。
4、由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方检查人确认后分别签名。
5、手术确认必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
三、实施与监测
1、所有手术病人入手术室时应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
2、手术安全核查表格应按核查制度适时填写并签字。
3、外科术前、术中、术后确保每一例患者的手术核查制度落实。
目标三应知应会（一）
1.患者、手术部位标识：
（1）凡有左右之分的手术均须做手术部位标记。标注时间：
A急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。
B住院：手术前一天由主刀医生取得病人及家属同意后做标记。
（2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以L，t、R，t标注）。
（3）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等统一标记于部位或包扎物上方4—5cm处。
（4）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；B没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；C牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；D不适合做皮肤标记的婴幼儿；E病人拒绝标记部位。
手术部位确认图（替代）
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
5.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
6.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
目标三应知应会（二）
2.择期手术的术前管理及评估：
（1）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。
（2）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需知情告知。
（3）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情告知和签字制度：“根据术中所见，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊断为准。”
目标三应知应会（三）
3.严格执行《手术安全核查制度》规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。
4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。
目标四：严格执行“手卫生”规范，落实医院感染控制的基本要求减少医院感染的风险。
主控部门：护理部、院感办
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各临床、医技科室支持配合。
一、定义：
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
二、管理制度详见《手卫生SOP》
三、实施与监测：（两种方法）
随机目测法：每月抽查重点科室（手术室、治疗室、口腔科）各10个操作，并计算出洗手依从性。
随机手部采样监测：每月全院5-10份随机手部采样，以结果监测为导向提高洗手依从性。（采样科室覆盖全院各科室）
四、培训
1、对象：全院员工
2、培训形式：讲授、视频
3、效果：全院人员掌握手卫生指证、七步洗手法等。
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%
4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
目标四应知应会
1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
2、普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，每步至少要做5次。
3、快速手消毒擦手：使用六步法。
目标五：规范特殊药物的管理，提高用药安全
主控部门：药剂科
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各科室支持配合。
一、目的：保障患者用药安全包括从药品采购、储存、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。主要措施如下：
二、组织管理：
1、成立药事管理与药物治疗学委员会，监测与保障医院库存药品的及时供应（普通用药、非库存用药、急救用药）；监管与调整用药目录；药物的临床使用及不良反应监测等；
2、采购管理：设立药品库存下限，保证正常用药供应，随时可得；抢救用药保证快速、恰当到位；
3、药库严格按照《医院药品管理制度》中的《药品入库验收制度》对药品进行验收，合格药品方可入库；
4、药房接到厂商或政府的召回通知后，即通知各科室封存待召回药品，各科室立即停止使用药品，封存，退回药房统一处理。
三、药品库存管理：
（一）病区药柜内的注射药、内服药与外用药分开、定位存放，设定科室的备用基数，贵重药品、特殊药品上锁管理。定期核查，班班交接。药品使用后及时补充，发生损坏或近效期及时更换；
（二）依据《医院药品管理制度》中的《药品贮存和效期管理制度》，保证安全、清洁的存放环境；
（三）恰当标签与储存，防止混淆、差错，降低误用的风险：
1、药品标签包括蓝色内服药标签、红色外用药标签、针剂有效期、片剂批号及有效期标签等；
2、药品定位存放，并有相应内容的打印标签；
3、药品标签应保持字迹清楚，整洁干净，如有污损应即时更换。
（四）相似药品管理：
相似药品包括品名相似、包装相似、片型外观相似、成分相同规格不同、成分相同厂家不同等五大类，医院应采取以下措施防止误用：
1、对一些易混淆的药品，如通用名相同生产厂家不同、同一生产厂家规格不同、通用名相同规格不同等药物可在电脑系统中进行标记，标记不得用作其它用途；
2、药房对相似的药品应在药品储存处贴上警示标识并尽可能分开存放，提醒药师发药时注意；
3、为了临床科室区分片型相似的药品，药房不定期为临床科室提供相似药品的图片和外形的文字特征；
4、药房对新进的药品包装、外形以公告的形式告知临床科室；
5、实行单剂量摆、发药。
（五）冰箱药品管理：
1、药品冰箱正常温度：2～8°C，使用高低温度计，监测每日最高与最低温度，每日检查冰箱温度并记录。一旦冰箱温度超过正常范围，即可及时发现与处理，保证药品质量；
2、开启药品的保存：需注明开启日期、有效日期；
3、定期清洁药柜和冰箱，使药品保存在清洁的环境中。
四、麻醉/精神药品管理
1、在药房内专柜上锁存放。公司所属各医院药房以外的区域原则不存放此类药品；
2、严格按照《医院药品管理制度》中的《麻醉药品、精神药品管理制度》，实行五专管理：专人负责、专用处方、专柜加锁、专用账册、专册登记；
3、药品数量、批号与电脑一致，处方编号、使用状态与电脑一致，专柜中放有药品、处方使用记录。
五、高危药品的管理
（一）定义：
高危险药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易导危害人体的药品。高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及胰岛素制剂等，具体品种如下：
1、高浓度电解质：10%氯化钾、25%硫酸镁注射液、10%氯化钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液。
2、肌松药：罗库溴铵、顺苯阿曲库溴铵。
3、其他：胰岛素制剂。
（二）管理总则
1、药房应设置高危险药品专门的存放药架，不得与其他混合存放。高危险药品存放药架应标识醒目，设置明显警示标识以示提醒；
2、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误；
3、加强高危险药品的效期管理。保持先进先出，保持安全有效；
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明；
5、在开具有执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌；
6、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应；
7、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明；
8、药师应定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员，为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的的咨询服务指导；
9、新引进高危险药品要经过充分谁，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用；
10、高危药品管理的人员资格；必须是具有注册职业执照的执业医师、执业护士、药师，并且是医院正式员工。
六、用药监测
1、药物使用效果的监测：使用药物后，需监测患者的用药情况，评价药物对患者症状或疾病的作用、效果、调整剂量或剂型；
2、药物不良反应的监测：依据《医院用药管理制度》中的《用药观察制度》，注意观察患者有无发生输液反应、药物不良反应，一旦发生及时处理并按规定登记上报；
3、用药差错的监测：医务人员应监测药物使用环节中的差错信息，建立差错报告，统计差错类型，分析差错原因，改进差错环节，降低差错风险；
4、药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及不良反应的咨询服务指导。
七、药品监测
1、药品入库验收抽检率为10﹪，《检查入库验收单》；
2、麻醉药品、一类精神药品入库验收抽查率100﹪，检查《麻醉药品、一类精神药品验收记录》；
3、药库每月在《科室月质量分析报告》中向医务科上报监控普通药品、精麻药品、高危药品情况；
4、冰箱温度合格率=100%；
5、效期药品管理合格率=100﹪；
6、药房高危药品管理合格率=100﹪。
八、药品人员培训
1、对象：药房、药库人员
2、培训形式：讲授、演示
3、效果：安排专人掌握药品验收标准、验收不合格药品的处理方法及监控方法。
九、医务科监控：
医务科不定期检查主控部门（药房）的检查情况，并随机抽查。
目标五应知应会
1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）
2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
3.普通病区高浓度电解质的限量储存，其他药物分开储存，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
5.护士按时发药，确保服药到口。
6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
7.发现严重、群发不良事件及时报告并记录。
8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
目标六：强化临床实验室“危急值”报告制度
主控部门：检验科
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各临床科室支持配合。
一、定义：
危急值：所谓检查“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
二、“危急值”处理制度
1、所谓检验“危急值”即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。“危急值”是表示危及生命的检验结果。
2、“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。
3、在“危急值”临床实际应用过程中，不同性质的医院有不同的危急值。同时，由于检验样本的分析前段并不都能由临床实验室所控制，有时出现的“危急值”并不是患者的实际检验结果，患者并无相应危急症状。
4、每年检验科要与临床科室负责人商讨，对于本医院的常见病、多发病中某些重要检验项目的“危急值”指标进行评估和修改并写入医院相应管理制度之中，并正式公布。
三、临床检验中危急值的处理
（一）当出现上述危急值时，应立即复查：
1、检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认样本状态（如无凝块或无凝固，无溶血等），确认样本采集是否符合要求；
2、询问医生该结果是否与病情想符；
3、无条件复查，检验人员应积极同临床取得联系，注意观察病人检测项目测定值的变化，该复查及时通知临床，及时复查。
（二）再确认仪器设备：
试剂、医务、样本等正常的情况下，若复查结果与第一次结果吻合，检验科应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发出报告，及时电话通知临床，并在《检验科危急值结果登记本》上详细记录，记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。电话报告给临床医生，医生无法接听电话时报告给科室，并有记录。
（三）临床医生接到电话后首先考虑两点：
一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题；如果需要则应重新抽血留样本，进行复查。
四、监控方式：
1、危急值上报合格率为100%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；
2、危急值处理及时率为90%，抽查《危急值登记本》，检查率为100%；
4.3每月检验科在《科室月质量分析报告》中向医务科上报监控的危急值情况。
五、培训：
1、对象：检验科全体人员
2、培训形式：讲授；演示
3、效果：全体人员掌握危急值标准；处理方法及监控方法。
六、相关支持配合部门：
需要各临床科室配合：
1、电话报告临床科室时，需要告知接电话者的姓名。
2、临床接到电话后要及时处理，并在“住院医生工作站”危急值窗口或病历中填写处理意见。
目标六应知应会（一）
1.必要时重复检测标本或重新采样。
2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。
3．检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查科室人员姓名等。
目标六应知应会（二）
护士：
住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员。
接电话的护士作完记录后，复读给报告者，确认后必须即刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知值班医生。
根据医嘱积极处理并及时准确记录。
目标六应知应会讨论（三）
医生：
被通知的医生在护士的登记本上确认签字（？），注明签字时间（精确到分钟）。
医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。
如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。
病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。
目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害的发生
主控部门：护理部
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各科室护理管理单元支持配合
一、定义：
高危跌倒人群：住院患者经跌倒风险因子评估，总分>=5分为跌倒高危病人，需加强防护措施。
默认高危跌倒人群：凡入住ER（急诊监护室）、PICU（儿童重症监护室）。
二、以下属于跌倒风险高危人群：
1、年龄≥70岁，ICU、CCU、外科特护房患者及年龄≤14岁住院儿童，皆为高危跌倒患者；
2、双目失明、白内障、青光眼、色盲等视觉异常疾病；
3、躁狂、重度抑郁等精神异常疾病；
4、六个月内有晕厥、黑朦、跌倒史或需要他人物品协助(如：卧床、步态不稳、失禁、入厕协助、尿频、腹泻者)；
5、认知异常或智力低下，无法知晓或无法表达；
6、使用镇静药物、抗心律失常、扩管、利尿、降压、降糖、抗凝等药物；
三、跌倒监控措施：
1、对于跌倒安全高危人群，床头要挂“防跌倒”牌。
2、对于跌倒高危人群要进行安全宣教，特殊病人每班交接，值班护士对此类病人加强巡视。
3、年龄>65岁者，晚间慎用镇静安眠药，使用安定、思诺思等镇静安眠药物时，要加强患者意识及活动的观察，并加强药物宣教。
4、保持病人活动区域光线明亮，干燥清洁无障碍物，发现水迹要及时清理，清洁工清洁地面时放置醒目的防跌倒提示牌。
5、易跌倒人群：必要时要求家属陪同。
6、病人晚间睡前督促大小便，减少夜间反复起床次数，减少跌倒风险。
7、患者发生跌倒后及时评估伤情并报医生处理，认真观察病情变化，并做好记录，防止意外事件发生。
四、发生跌倒上报流程：
1、跌倒事件发生后及时上报科室主任、科室护士长或值班医生，相关科室2小时内口头汇报护理部，特殊情况需即刻汇报；
2、患者跌倒事件发生之24小时内，填写“意外事件上报表”，交至护理部并跟踪措施是否落实；
3、当事件可能引起冲突、纠纷隐患，需及时上报医务科和分管院长。
五、患者跌倒/坠床伤情认定制度
1、患者一旦发生跌倒/坠床，发现者应立即通知值班医生；
2、值班医生接到报告立即评估患者，评估生命体征、神志意识、肢体活动度、有无外伤指征；
3、据评估情况选择适宜的辅助检查，必要时上报上级医生协助诊疗，或申请急会诊确定伤情程度；
4、伤情一经确定，根据伤情程度选择合适有效的治疗措施，严密观察病情变化，必要时转院治疗。
六、监测
1、护理部监控：跌倒、坠床监控率为100%，每月抽查各护理单元(询问病人、查阅病历、现场评估)；
2、对住院患者进行跌倒评估的检查，并对存在的问题进行汇总分析，不断改进。
七、培训
1、培训对象：护士、医生、护工及后勤、保洁人员；
2、培训形式：讲课、演示
3、培训效果：护士掌握跌倒坠床风险评估及防范措施、跌倒坠床事件上报，监控管理制度、全院人员参与对高危患者的安全管理。
八.需配合部门
1、医疗：病情评估与宣教；在“病危通知书”上注明：患者为跌倒高危人群需留陪，请家属签名，医嘱开例“留陪”。
2、总务器械科：器械科定期检查平车、床及刹车的功能、卫生间、照明设施、病床等的维修工作须在24h内完成、维修完的设备勿遗留在病区。
3、护理部：院内检查患者，选用合适的工具（年龄大于70岁以上，必要时用轮椅送予检查）。
4、后勤保洁部门：
（1）保证病区地面无明显水渍。
（2）地面清洁拖地时工具不应太湿，并放置“警示牌”。
（3）进行病区地面清洁应避免人群流动频繁时段。
（4）清洁过程中请保障通道通畅。
（5）实施清洁时，应告知病人不要下床活动，以防跌倒。
目标七应知应会
1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分≧4为高危病人。
2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签字，床尾挂标识。
3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑垫。
4.跌倒/坠床处理规范：
（1）立即妥善安置坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。
（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。
（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。
（4）填写不良事件报告。
目标八：防范与减少患者压疮发生
主控部门：护理部
相关支持配合部门：住院部各临床科室支持配合
一、定义：
压疮--身体局部组织长期受压，血液循环障碍等，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏至使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损及坏死。
压疮按性质分类：
难免性压疮：由于患者病情危重，或治疗条件约束等原因，各种护理措施均落实而发生难以避免的皮肤问题（包括病情难免压疮，手术难免压疮）。
非难免性压疮：由于护理不当导致病人出现皮肤压疮。
压疮按来源分类：外院带入压疮，入院前患者身体受压部位已经发生的压疮。
院内发生压疮：病人在住院期间发生的压疮，包括难免性压疮和非难免性压疮。
二、压疮报告制度：
1、凡带入压疮、发生压疮，发现护士应及时上报护士长及护理部；
2、节假日发生压疮或带入压疮者，值班护士在10h内报护士长，次日上报护理部；
3、对于皮肤存在高危因素的病人，科室应按照《压疮管理制度》进逐项评分，凡压疮可能发生者，并给予相应护理措施；
4、对疑难或有争议的皮肤问题，科室及时上报护理部，并由护理质量管理组讨论后再给予定性；
5、压疮转归或患者出院或死亡，应在《压疮上报表》中填写皮肤转归情况，并选择转归情况“治愈，好转，未愈”，表格归档后不能遂意更改，出院患者在72小时内仍可以补填。
三、压疮监控制度：
1、所有新入病人4小时内，转入病人24小时内常规进行皮肤评估，如有病情变化及时再评估；
2、对带入压疮、发生压疮、压疮高危患者，科室护士长须亲自指导皮肤护理措施，督促检查措施落实情况，如有异常24小时内上报护理部；
3、对上报护理部的皮肤问题，护理部或护理质量管理组应24h内到相关科室，检查皮肤情况是否属实，并提出建议及措施，特殊情况及时商议分析；护理部要及时跟踪检查科室对压疮的护理落实及皮肤进展情况；
4、科室压疮病人，如皮肤问题有进展，恶化需要及时通知护士长、科室主任及护理部；
5、护理记录要及时体现护理措施；
6、护理部要定期对皮肤高危病人进行抽查，护理措施及时落实的情况。
四、皮肤压疮风险评估及防范措施：
1、对所有新入病人及转入病人，常规进行皮肤评估；
2、如评估皮肤存在高危因素的病人，科室应按照有关压疮标准进行逐项评分，如患者为压疮皮肤高危患者，并给予相应预防护理措施；
3、外科大型手术患者术后当天至术后第六天内默认为皮肤高危患者，常规给予预防护理措施；
4、为皮肤高危患者及家属进行压疮预防的知识宣教；
5、护理记录及时体现护理措施；
6、皮肤高危患者视情况采取以及预防措施：
（1）每班严格床边交接皮肤；
（2）每2小时协助患者翻身跟换体位；
（3）必要时使用气垫；
（4）受压处及骨隆凸处垫软枕；
（5）保持患者皮肤清洁、干燥；
（6）防止病人滑动形成摩擦力和剪切力；
（7）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。
五、培训
1、对象：全体护士
2、培训形式：讲授、演示
3、效果：全体护士掌握皮肤压疮风险评估及防范措施，压疮的上报、监控管理制度。
六、相关支持配合部门
1、医疗：配合病人病情的判定、协助护理措施的实施；
2、采购部：进购压疮治疗护理的新型用具及材料。
目标八应知应会
1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情变化时（影响压疮风险评分）。
2.高危压疮患者的管理要点：
（1）落实预防措施，措施每班评估；
（2）报护理部；
（3）做好病宣教，病人配合；
（4）转归要记录。
3.压疮患者的管理要点：
（1）报护理部后网络直报；
（2）落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；
（3）院内压疮科内讨论整改措施；
（4）转归记录。
目标九：主动上报医疗安全不良事件
主控部门：医务部、护理部
相关支持配合部门：全院门诊部、住院部各临床、医技科室支持配合
一、定义：
医疗安全不良事件（medicaladverseevent）：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、管理制度
1、医院鼓励员工积极主动呈报医疗安全不良事件，遵循重在对事件根本原因的分析改进，而仅非对当事人惩罚处理的原则，保证医院质量持续提高，促进患者安全；
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围；
3、根据医疗安全不良事件的严重程度，划分以下四个等级：
Ⅰ级事件（警告事件），包括：
（1）非预期发生的死亡；
（2）非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；
（3）错误的手术（部位、术式、患者）；
（4）严重的输血反应；
（5）严重的药物不良反应；
（6）严重的用药错误；
（7）手术前后诊断明显不符；
（8）中度、重度麻醉和镇静使用过程中的不良事件或不良反应；
（9）其它意外事件如感染性疾病的爆发。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：
虽然发生的错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：
由于及时发现错误，但未形成事实，也称为近似错误。
三、医疗安全不良事件的类别与标准
（一）医疗安全不良事件的类别：
1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等；
2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等；
3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等；
4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等；
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等；
6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等；
7、功检放检查：包括复核检查发现无疗效，甚至发生与疗效相反的异常医疗信息；
8、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
（二）医疗安全不良事件的标准
包括医疗不良事件、护理不良事件、感染不良事件、药品不良事件、器械不良事件、设施不良事件、服务及行风不良事件、安全不良事件。
四、医疗安全不良事件的呈报流程
（一）不良事件的呈报流程：
1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。
2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。
4、以上处理结果填写《医疗（安全）不良事件报告表》最后统一报医务部。
（二）医疗安全不良事件现场处理原则：
1、及时报告：对管理范围之内发意外事件一旦发生，当事人应及时报告，对隐瞒不报的情况一旦查实应从重处罚。
2、及时补救：对发生的意外事件应当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降低到最低限度；发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本以备鉴定。保存与病例有关的客观资料，清晰简单地记录文件与病例，如日期、时间、事件发生先后顺序、给药情况等。及时为患者或家属提供相关信息，并给予心理安抚。
3、调查分析：医院相关领导亲临现场，调查相关情况，收集与事件相关的资料。对发生的管理范围之内的意外事件都应该进行调查分析，不放过任何隐患因素。
4、质量改进：科室/部门负责人、科主任、医务部或护理部需调查、了解事件经过，写明意外事件经过，初步判定事件性质。尽快确定事件的起因，提出修改意见以预防此类事件再次发生，必要时提交医疗质量管理委员会讨论改进措施。
5、客观公正：对意外事件及相关责任人的分析处理应尽可能做到客观公正，对事不对人。
6、协调一致：在意外事件处理过程中要协调一致，服从领导和安排，向患者、家属、媒体介绍情况时应协调一致，避免被误解、误传而造成更大的损失。当事人或知情者不得与差错事故无关人员讨论发生的事情
五、医疗安全不良事件的分析
1、所有上报定性的不良事件，各科室均应及时登记。
2、医疗、医技科室登记至《医疗质量记录本》上，护理登记至《护理缺陷登记本》上。
3、各科室/部门均应及时对所定性的不良事件进行质量安全讨论，制定改进措施。重大意外事件、Ⅰ、Ⅱ级事件≤1小时完成，Ⅲ级事件≤2天完成。
4、相关职能部门将每月呈报的医疗安全不良事件在《科室月工作质量分析报告》中进行汇总分析，报至医务部，医务部可随时跟踪查阅各科室的上报情况。
六、鼓励及监控机制
1、医院根据主动上报的医疗不良事件的汇总数据，对积极上报相应职能部门，确认符合上报要求，并有改善价值与效果的事件，医院给予相应的表扬与奖励政策。
2、医务科、护理部检查各临床科室和医技科室不良事件的上报登记情况，按实际值统计。
医疗质量安全事件报告暂行规定
1.医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
2.医疗质量安全事件实行网络在线直报。
3.医疗质量安全事件分为三级：
????一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
????重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
?特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。
4.医疗质量安全事件的报告时限如下：
????一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。
????重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。
????特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。
目标九应知应会
1、途经：行政、医疗、护理、后勤均有义务报告，报相关职能部门。
2、上报内容：不良事件或安全隐患
3、上报时间：
（1）严重不良事件，3小时内事件发生人电话通知主管职能科室（医务科、护理部等），医务科在按规定时间报告卫生主管部门。事件发生人或目击者在12小内填写不良事件报告表。
（2）一般不良事件，事件发生人或目击者在48小时内填写不良事件报告表。
（3）安全隐患发生人或目击者在一周内填写报表。
4.报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，年底会依据统计数据给报告人以奖励。
卫生部（卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知卫医管发[2011]4号）
一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。
重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。
特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。
（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
1.定期分析安全信息。
2.对重大不安全事件进行根本原因分析。
3.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
4.对改进措施的执行情况进行评估。
5.应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
目标十：鼓励患者参与医疗安全活动，提高患者对医疗服务质量和安全的满意度。
主控部门：医务部、临床医疗科室、社区服务科、经营部
相关支持配合部门：全院各科室、各部门支持配合。
一、管理制度
1、凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提供真实病史及真实信息资料。
2、根据患者的不同疾病，医院为患者及家属提供相关的健康教育，以帮助患者及家属了解相关疾病的预防、保健、健康知识，主动配合医疗、护理。
3、患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者协助、参与医疗安全管理；住院患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药物治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方案，并有书面记录。
在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、治疗类（CT检查、运动平板检查、血滤、IABP、深静脉/动脉置管、气管插管、纤维支气管镜检、电复律等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）；特殊用药类（欣维宁、华法令、胺碘酮等）、特殊费用类（医保农合自费项目同意书等）。具体参见《知情同意制度》执行。
4、出院后科室按不同的手术方式对患者进行不同频次的随访，了解患者的康复、服药、复查情况，并嘱咐患者按医嘱服药，定期复查，不适就诊，月底对当月随访汇总后反馈至总办及相关科室负责人。
5、一楼导医台设意见箱、医院要公布投诉方式及途径、投诉电话，纠纷办对投诉事件及时记录，医务科月底查看并分析。
二、实施与监测：
1、健康教育管理小组每月向护理部上报：三级健康教育监管情况，每月监控20例病区住院患者合约签署和健康教育普及情况。
2、医务人员在住院期间为患者进行术前、术后相关知识的宣教。
3、手术/检查知情同意书在患者术前日由医生讲解并指导患者签署到位，病案管理委员会、医务部、临床医疗每季度抽查10-20例；
4、术后随访由经营部或客服部组织实施，月底汇总；
5、医务科或客服部要及时受理投诉，并收集记录患者意见，定期收取意见箱，汇总并登记，月底在医务科作分析汇总。
目标十应知应会
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。
4.教育患者在诊疗时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉方式和途经。
患者安全目标关键词
两字：腕带、交接、沟通、确认、查对
三字：危急值、手卫生、防跌倒、防坠床、
防压疮
四字：手术标识、手术暂停、四方确认、
口头医嘱、双重复核、无菌操作、
安全用药、药师介入、不良事件、
危险警示、报告登记
六字：重点药品观察、高危药品警示、
医疗废弃处置、无菌物品存放
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