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器官移植患者护理
掌握与了解
了解器官移植概况。
熟悉肾移植病人围手术期护理。
掌握掌握肾移植术后并发症的治疗和护理。
第一节概述
20世纪初血管吻合技术的创立，奠定了移植外科基础
1954年，同卵双生的姐妹间肾移植获得成功，标志器官移植进入临床应用阶段
70年代末，新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用，为解决移植后的免疫排斥问题提供了更有效的措施，大大提高了器官移植的成功率
80年代初，新型器官保存液的成功研制与应用，延长了供体器官的保存时间，增加了器官移植手术的安全性，有利于器官的远距离运送
90年代后，移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术不断发展，推动了器官移植医学的全面发展
China:
战国时代的典籍《列子》也记载过一例很奇特的移植手术。
鲁国的公扈和赵国的齐婴得了痼疾去找神医扁鹊医治。扁鹊对公扈说：“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。故换汝之心，则均善矣。”
于是，扁鹊先给他俩喝了一种自治的麻醉药，使其昏昏然失去知觉。然后为两人做了开胸术，取出心脏互换。接着给他俩灌服了一种神奇的药物，公扈和齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。可是，醒来后公扈和齐婴却各自回到了对方的家中，两个人的妻子都不认识他们，为此还打了一场官司，直到扁鹊说明真相，才化解了这场矛盾.
这篇文献所载的事例未免过于离奇失真，可它毕竟是医学史上第一次关于异体器官移植的报道，扁鹊也毕竟是生活在公元300年前的名医，因此，国际器官移植学会把扁鹊作为器官移植的鼻祖.
1986年美国移植
学会的会标
组织移植的起源
自体组织移植——大约在公元前600年，古印度的外科医师就用从病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子。
眼角膜移植——最先取得成功的异体组织移植技术。首次眼角膜移植是由一位爱尔兰内科医师比格于1840年前后完成的。他将从羚羊眼球上取下的角膜移植到人的眼球上。
器官移植的起源:
1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。
器官移植先驱----------
美籍法国外科医生卡雷尔
NOW:
肾、肝、胰腺、小肠、心、肺等的移植已被公认为有效的治疗方法
肝肾、胰肾、心肺等两个及多个器官联合移植也日益广泛开展
腹部器官簇移植在世界上一些较大的移植中心已在进行卓有成效的研究和探索
欧美一些国家已成立了供体器官分配、共享协调机构，通过网络有效地确定器官的最佳受体，使有限的供体器官得到充分的利用
基因治疗和转基因技术在异种移植方面的深入研究为解决供体器官短缺的问题提供了新的突破口
克隆人类器官：
有包括医学和伦理道德方面的问题。
Statistics:
据统计，目前全世界每年进行约62000次新的器官移植。
肾移植占54%
肝脏移植占21%
心脏移植占15%
器官移植最长之存活率
器官移植（organtransplantation）：是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥原有的功能。
治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效手段
移植物（translpant）：移植的器官
供体/者（donor）：提供移植物的个体
受体/者（recipient）：接受移植物的个体
二、分类-供者和受者的遗传学关系
自体移植：供、受者为同一个体，不引起排斥反应。再植术：如断肢再植术；异位移植：如自体皮肤移植
同质移植：相同基因不同个体间的移植（同卵双生子间的移植），不会发生排斥反应。
同种异体移植：供、受者属于同一种族(人-人),有排斥反应。
异种移植：为不同种族之间的组织或器官移植（人-动物），可引起强烈的排斥反应。
二、分类-移植物植入的部位
原位移植：心脏原位移植
异位移植/辅助移植：肾移植
原位旁移植：切除部分受者肝脏在其旁行部分肝移植
二、分类-移植物的活力
活体移植：保持活力，恢复原有功能
结构移植/支架移植：丧失活力（骨、软骨、血管、筋膜）不会发生排斥反应
二、分类-移植器官的数量
单一/单独移植：每次仅移植单个器官
联合移植：两个器官同时移植，肝肾、心肺联合移植
多器官移植：同时移植3个或更多器官
器官簇移植：肝、肠联合移植、肝、胰、胃、肠联合移植较单一器官移植排斥反应轻，有免疫学方面优势
三、移植前的准备
（一）供者的选择
1、免疫学检测：
同种异体器官移植的最大障碍是移植后供、受体之间的免疫排斥问题。为预防排斥反应，提高移植效果，在器官移植前必须进行相关的免疫学检测，主要包括：
⑴ABO血型相容试验
⑵人类白细胞抗原（HLA）配型
⑶预存抗体的检测
⑷混合淋巴液的培养
（一）供者的选择
1、免疫学检测：
⑴ABO血型相容试验
检测供者与受者的红细胞血型抗原是否相同或相容。
同种异体移植：供、受者血型相同，至少符合输血原则。
⑵人类白细胞抗原（HLA）配型
MCH-Ⅰ类分子抗原：HLA-A、B、C
MCH-Ⅱ类分子抗原：HLA-DR、DP、DQ
HLA六抗原配型与肾移植、骨髓移植的存活率有密切关系，
但与肝移植的存活率无密切相关
（一）供者的选择
1、免疫学检测：
⑶预存抗体的检测：
淋巴细胞毒交叉配合试验：检测受者血清中针对供体特异性抗体反应性的最直接方法。阳性（>10％）：提示移植后有超急性排斥反应或血管排斥反应的风险。
群体反应性抗体（PRA）检测：通过检测受者体内同种异体抗体对随机细胞群体反应的细胞筛查试验来测定其被致敏的程度。PRA高的病人交叉配型的阳性率高：提示不容易找到合适的供体。
（一）供者的选择
1、免疫学检测：
⑷混合淋巴液的培养：
受者与供者的淋巴细胞混合在一起培养，观察其转化率。若转化率大于20％―30％：提示供、受者的淋巴细胞抗原不同，不宜进行移植手术。
（一）供者的选择
2、非免疫学要求：
移植器官功能正常，供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身性感染和HIV等。
供者年龄<50岁最佳 活体移植：同卵孪生→异卵孪生→同胞兄弟姐妹→父母子女→血缘相关亲属→无血缘者 三、移植前的准备 （二）器官保存 安全有效的器官保存是移植成功的先决条件， 目的是保持移植器官的最大活力。 离体缺血器官在35~37℃常温下（称为热缺血）短时间内即趋于失去活力。 三、移植前的准备 （二）器官保存 1、器官保存原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤 2、器官处理和保存：器官灌洗液（0―4℃）快速灌洗，使器官温度迅速而又均匀地降到10℃以下，尽可能洗净血液；然后保存于2―4℃保存液中直至移植（称为冷缺血）。 临床：心脏肝胰腺肾 5h12h20h24h 三、移植前准备 （三）受者的准备 1、心理准备 2、完善相关检查 3、免疫抑制药物的应用 4、预防感染 5、其他准备：皮肤、胃肠道、营养、休息、术晨测量体重并记录 三、移植前的准备 （四）病室准备 1、病室设施：光线、通风,空调、中心供氧、负压吸引、空气层流设备。电视、电话、冰箱等 2、物品准备 （1）灭菌物品 （2）仪器 （3）其他：精密尿袋、量杯、磅秤；隔离衣帽鞋 三、移植前的准备 （四）病室准备 3、专用药柜：止血药、抗生素、免疫抑制剂、维生素、降压药、利尿药、急救药等 4、消毒与隔离 （1）消毒：术前日、手术日：消毒液擦拭、空气消毒。有条件：空气层流设备的洁净病房 （2）隔离 四、免疫抑制治疗 （一）免疫抑制治疗的基本原则 器官移植免疫治疗可分为：基础治疗和挽救治疗 基础治疗：应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生 挽救治疗：当排斥反应发生时，加大免疫抑制剂的应用剂量或调整免疫抑制剂的应用方案，以逆转排斥反应。 四、免疫抑制治疗 （一）免疫抑制治疗的基本原则 理想的免疫抑制治疗：既能保证移植物不被排斥，又尽可能使其毒副作用及对受者免疫系统的影响减至最小程度。 个体化治疗方案、联合用药： 增加协同作用，减少毒副作用 四、免疫抑制治疗 （二）常用免疫抑制剂 1、硫唑嘌呤 2、霉酚酸酯 3、皮质类固醇 4、环孢素 5、他克莫司 6、抗淋巴细胞球蛋白 7、莫罗莫那-CD3 免疫抑制剂毒副作用 心血管疾病:移植后15年慢性心脏病、脑血管病和周围血管病的发病率分别是23％、15％和15％。 糖尿病和肿瘤：移植后成人发生糖尿病已达到10％.最多的肿瘤是淋巴瘤和皮肤癌 移植后感染：三个时期：移植后0－1个月，1－6个月和6个月以后；免疫抑制剂使用数周后明显增加了各种微生物感染机会，如CMV、EBV、李司特氏菌、肺囊虫、放线菌等等 五、排斥反应与抗排斥治疗 （一）排斥反应 排斥反应：受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应。 根据发生时间、免疫机制及组织形态学的不同分为： 1、超急性排斥反应 2、加速血管排斥反应 3、急性排斥反应 4、慢性排斥反应 （一）排斥反应与治疗 1、超急性排斥反应： ◆以抗体介导为主的体液免疫反应。 ◆受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体。 ◆移植后数分钟、数小时出现排斥反应，移植器官功能迅速衰竭，只能再移植。 （一）排斥反应与治疗 2、加速血管排斥反应： ◆由体液介导并依赖一种新的、发展迅速的抗移植物抗体而发生的免疫反应。 ◆小动脉纤维蛋白样坏死伴血管内血栓形成。 ◆移植后1周内，病程进展快，移植物功能逐渐恶化并最终发生衰竭，经激素冲击治疗结合血浆置换去除血液中的抗体，有逆转的可能 （一）排斥反应与治疗 3、急性排斥反应： ◆主要为T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主并有体液免疫参与的免疫应答。 ◆以急性血管病变为主要特征，主要症状：突发寒战、高热、全身不适、移植物肿大而引起局部胀痛等，并出现移植器官功能减退。 ◆典型的移植免疫反应，移植后4―14天内，术后1月内或数月后，及时诊断、治疗，可逆转。 （一）排斥反应与治疗 4、慢性排斥反应： ◆由体液免疫和细胞免疫共同介导和参与的慢性进行性免疫损伤过程。 ◆移植物纤维化、血管内膜增生为病理特征，移植物功能逐渐丧失 ◆术后数月甚至数年，再次移植。 第二节肾移植 肾移植：治疗终末期肾脏疾病最主要的手段 开展早、例数和临床疗效均居首位 我国每年5000例。 肾移植手术选择在髂窝部进行有以下优缺点： 手术操作简单易行，不进入腹腔，合并症少； 部位表浅，易于通过触摸来估计移植肾的大小和硬度，有助于医生及时判断有无外科情况和排斥反应； 部位表浅，便于进行移植肾的超声波、同位素和穿刺活组织检查。 发生合并症时，便于再次进行手术处 缺点：移植肾位于髂窝部，因位置表浅而易受外伤，应注意保护。 一、护理评估 （一）术前评估 1、健康史和相关因素： （1）肾病情况；（2）其他器官功能状况；（3）既往史 2、全身状况： （1）全身；（2）局部；（3）辅助检查 3、心理和社会支持状况： （1）心理状态：迫切型、迟疑型、恐惧型 （2）认知程度 （3）社会支持系统 一、护理评估 （二）术后评估 1、术中情况 2、生命体征 3、移植肾功能 4、心理和认识状况 二、护理诊断 1、焦虑与恐惧：与担心手术及效果有关 2、营养失调：低于机体需要量与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食有关 3、有体液不足的危险：与术前透析过度或术后多尿期体液排出过多有关 4、潜在并发症：出血、感染、急性排斥反应 三、护理措施 1、减轻焦虑和恐惧 根据病人的心理反应，针对性的给予心理护理。 2、合理饮食/提供营养支持 鼓励进食适量优质蛋白、高碳水化合物、高维生素、低盐饮食，必要时肠内外营养。 3、维持体液和内环境平衡： （1）监测生命体征：P、BP、CVP （2）保持出入平衡：详细记录出入量，尤其严密监测每小时尿量，根据尿量调整输液速度和补液量 三、护理措施 （2）保持出入平衡： 1）监测尿量： 尿量是反映移植肾功能状况和体液平衡的重要指标。 尿量:术后第1天：>300ml/h,不少于100ml/h
>1000ml/h,多尿期（术后24h内）：术前钠水潴留
少尿/无尿：术前血液透析过度、术中失血致血容量不足、术后发生急性肾小管坏死或急性排斥反应
2）监测引流量：
3）合理静脉输液：①静脉选择；②输液原则：量出为入；③保持静脉通路通畅
4）饮食指导：术后2天
三、护理措施
4、并发症的预防和护理
（1）出血的预防和护理
1）防止血管吻合口破裂：①采取适当体位：术后平卧24h，肾移植侧下肢屈曲15°―25°，禁忌突然改变体位减少血管吻合口的张力②指导活动：术后2天指导床上活动；术后3天协助下床活动，逐渐增大活动量③避免腹压增高：保持大便通畅，避免排便屏气。
2）应用止血药
3）加强观察：伤口敷料、引流液情况，移植肾区有无肿胀，HR、BP、CVP有无异常
4）及时处理出血
三、护理措施
4、并发症的预防和护理
（2）感染的预防和护理
1）口腔护理
2）伤口护理
3）严格病房管理
4）预防交叉感染
5）加强观察：感染部位手术切口、肺部、尿道、口腔和皮肤
6）及时处理感染病灶
三、护理措施
4、并发症的预防和护理
（3）急性排斥反应的预防和护理
1）准确应用免疫抑制剂：定期监测血药浓度、每日测量空腹体重，调整免疫抑制剂用量
2）加强观察：密切观察病人生命体征、尿量、肾功能及移植肾区局部情况。
排异反应表现：T突然升高，移植肾区自觉胀痛，尿量显著减少，体重增加，血压升高，B超发现移植肾明显肿大
3）及时处理排斥反应：根据医嘱用药，观察疗效
三、护理措施
5、其他相关护理
（1）术前：术前1日作血液透析治疗1次；抗菌药、免疫抑制剂等
（2）术后：定期监测肾功能，及时发现异常。
四、健康教育
1、合理安排生活和活动
2、正确服药：终生服用免疫抑制剂
3、自我监测：
（1）每日晨起和下午各测量体温一次并记录
（2）每日早晨测空腹体重并记录
（3）记录24小时总尿量
（4）指导病人自我检查方法：轻压移植肾区，了解移植肾大小和硬度，是否有压痛和肿胀
四、健康教育
4、预防感染主要措施：
（1）避免交叉感染
（2）注意保暖
（3）注意个人卫生
（4）注意饮食卫生
5、定期复查
心脏移植
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掌握与了解
了解器官移植概况。
熟悉肾移植病人围手术期护理。
掌握掌握肾移植术后并发症的治疗和护理。
第一节概述
20世纪初血管吻合技术的创立，奠定了移植外科基础
1954年，同卵双生的姐妹间肾移植获得成功，标志器官移植进入临床应用阶段
70年代末，新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用，为解决移植后的免疫排斥问题提供了更有效的措施，大大提高了器官移植的成功率
80年代初，新型器官保存液的成功研制与应用，延长了供体器官的保存时间，增加了器官移植手术的安全性，有利于器官的远距离运送
90年代后，移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术不断发展，推动了器官移植医学的全面发展
China:
战国时代的典籍《列子》也记载过一例很奇特的移植手术。
鲁国的公扈和赵国的齐婴得了痼疾去找神医扁鹊医治。扁鹊对公扈说：“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。故换汝之心，则均善矣。”
于是，扁鹊先给他俩喝了一种自治的麻醉药，使其昏昏然失去知觉。然后为两人做了开胸术，取出心脏互换。接着给他俩灌服了一种神奇的药物，公扈和齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。可是，醒来后公扈和齐婴却各自回到了对方的家中，两个人的妻子都不认识他们，为此还打了一场官司，直到扁鹊说明真相，才化解了这场矛盾.
这篇文献所载的事例未免过于离奇失真，可它毕竟是医学史上第一次关于异体器官移植的报道，扁鹊也毕竟是生活在公元300年前的名医，因此，国际器官移植学会把扁鹊作为器官移植的鼻祖.
1986年美国移植
学会的会标
组织移植的起源
自体组织移植——大约在公元前600年，古印度的外科医师就用从病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子。
眼角膜移植——最先取得成功的异体组织移植技术。首次眼角膜移植是由一位爱尔兰内科医师比格于1840年前后完成的。他将从羚羊眼球上取下的角膜移植到人的眼球上。
器官移植的起源:
1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。
器官移植先驱----------
美籍法国外科医生卡雷尔
NOW:
肾、肝、胰腺、小肠、心、肺等的移植已被公认为有效的治疗方法
肝肾、胰肾、心肺等两个及多个器官联合移植也日益广泛开展
腹部器官簇移植在世界上一些较大的移植中心已在进行卓有成效的研究和探索
欧美一些国家已成立了供体器官分配、共享协调机构，通过网络有效地确定器官的最佳受体，使有限的供体器官得到充分的利用
基因治疗和转基因技术在异种移植方面的深入研究为解决供体器官短缺的问题提供了新的突破口
克隆人类器官：
有包括医学和伦理道德方面的问题。
Statistics:
据统计，目前全世界每年进行约62000次新的器官移植。
肾移植占54%
肝脏移植占21%
心脏移植占15%
器官移植最长之存活率
器官移植（organtransplantation）：是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥原有的功能。
治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效手段
移植物（translpant）：移植的器官
供体/者（donor）：提供移植物的个体
受体/者（recipient）：接受移植物的个体
二、分类-供者和受者的遗传学关系
自体移植：供、受者为同一个体，不引起排斥反应。再植术：如断肢再植术；异位移植：如自体皮肤移植
同质移植：相同基因不同个体间的移植（同卵双生子间的移植），不会发生排斥反应。
同种异体移植：供、受者属于同一种族(人-人),有排斥反应。
异种移植：为不同种族之间的组织或器官移植（人-动物），可引起强烈的排斥反应。
二、分类-移植物植入的部位
原位移植：心脏原位移植
异位移植/辅助移植：肾移植
原位旁移植：切除部分受者肝脏在其旁行部分肝移植
二、分类-移植物的活力
活体移植：保持活力，恢复原有功能
结构移植/支架移植：丧失活力（骨、软骨、血管、筋膜）不会发生排斥反应
二、分类-移植器官的数量
单一/单独移植：每次仅移植单个器官
联合移植：两个器官同时移植，肝肾、心肺联合移植
多器官移植：同时移植3个或更多器官
器官簇移植：肝、肠联合移植、肝、胰、胃、肠联合移植较单一器官移植排斥反应轻，有免疫学方面优势
三、移植前的准备
（一）供者的选择
1、免疫学检测：
同种异体器官移植的最大障碍是移植后供、受体之间的免疫排斥问题。为预防排斥反应，提高移植效果，在器官移植前必须进行相关的免疫学检测，主要包括：
⑴ABO血型相容试验
⑵人类白细胞抗原（HLA）配型
⑶预存抗体的检测
⑷混合淋巴液的培养
（一）供者的选择
1、免疫学检测：
⑴ABO血型相容试验
检测供者与受者的红细胞血型抗原是否相同或相容。
同种异体移植：供、受者血型相同，至少符合输血原则。
⑵人类白细胞抗原（HLA）配型
MCH-Ⅰ类分子抗原：HLA-A、B、C
MCH-Ⅱ类分子抗原：HLA-DR、DP、DQ
HLA六抗原配型与肾移植、骨髓移植的存活率有密切关系，
但与肝移植的存活率无密切相关
（一）供者的选择
1、免疫学检测：
⑶预存抗体的检测：
淋巴细胞毒交叉配合试验：检测受者血清中针对供体特异性抗体反应性的最直接方法。阳性（>10％）：提示移植后有超急性排斥反应或血管排斥反应的风险。
群体反应性抗体（PRA）检测：通过检测受者体内同种异体抗体对随机细胞群体反应的细胞筛查试验来测定其被致敏的程度。PRA高的病人交叉配型的阳性率高：提示不容易找到合适的供体。
（一）供者的选择
1、免疫学检测：
⑷混合淋巴液的培养：
受者与供者的淋巴细胞混合在一起培养，观察其转化率。若转化率大于20％―30％：提示供、受者的淋巴细胞抗原不同，不宜进行移植手术。
（一）供者的选择
2、非免疫学要求：
移植器官功能正常，供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身性感染和HIV等。
供者年龄<50岁最佳 活体移植：同卵孪生→异卵孪生→同胞兄弟姐妹→父母子女→血缘相关亲属→无血缘者 三、移植前的准备 （二）器官保存 安全有效的器官保存是移植成功的先决条件， 目的是保持移植器官的最大活力。 离体缺血器官在35~37℃常温下（称为热缺血）短时间内即趋于失去活力。 三、移植前的准备 （二）器官保存 1、器官保存原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤 2、器官处理和保存：器官灌洗液（0―4℃）快速灌洗，使器官温度迅速而又均匀地降到10℃以下，尽可能洗净血液；然后保存于2―4℃保存液中直至移植（称为冷缺血）。 临床：心脏肝胰腺肾 5h12h20h24h 三、移植前准备 （三）受者的准备 1、心理准备 2、完善相关检查 3、免疫抑制药物的应用 4、预防感染 5、其他准备：皮肤、胃肠道、营养、休息、术晨测量体重并记录 三、移植前的准备 （四）病室准备 1、病室设施：光线、通风,空调、中心供氧、负压吸引、空气层流设备。电视、电话、冰箱等 2、物品准备 （1）灭菌物品 （2）仪器 （3）其他：精密尿袋、量杯、磅秤；隔离衣帽鞋 三、移植前的准备 （四）病室准备 3、专用药柜：止血药、抗生素、免疫抑制剂、维生素、降压药、利尿药、急救药等 4、消毒与隔离 （1）消毒：术前日、手术日：消毒液擦拭、空气消毒。有条件：空气层流设备的洁净病房 （2）隔离 四、免疫抑制治疗 （一）免疫抑制治疗的基本原则 器官移植免疫治疗可分为：基础治疗和挽救治疗 基础治疗：应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生 挽救治疗：当排斥反应发生时，加大免疫抑制剂的应用剂量或调整免疫抑制剂的应用方案，以逆转排斥反应。 四、免疫抑制治疗 （一）免疫抑制治疗的基本原则 理想的免疫抑制治疗：既能保证移植物不被排斥，又尽可能使其毒副作用及对受者免疫系统的影响减至最小程度。 个体化治疗方案、联合用药： 增加协同作用，减少毒副作用 四、免疫抑制治疗 （二）常用免疫抑制剂 1、硫唑嘌呤 2、霉酚酸酯 3、皮质类固醇 4、环孢素 5、他克莫司 6、抗淋巴细胞球蛋白 7、莫罗莫那-CD3 免疫抑制剂毒副作用 心血管疾病:移植后15年慢性心脏病、脑血管病和周围血管病的发病率分别是23％、15％和15％。 糖尿病和肿瘤：移植后成人发生糖尿病已达到10％.最多的肿瘤是淋巴瘤和皮肤癌 移植后感染：三个时期：移植后0－1个月，1－6个月和6个月以后；免疫抑制剂使用数周后明显增加了各种微生物感染机会，如CMV、EBV、李司特氏菌、肺囊虫、放线菌等等 五、排斥反应与抗排斥治疗 （一）排斥反应 排斥反应：受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应。 根据发生时间、免疫机制及组织形态学的不同分为： 1、超急性排斥反应 2、加速血管排斥反应 3、急性排斥反应 4、慢性排斥反应 （一）排斥反应与治疗 1、超急性排斥反应： ◆以抗体介导为主的体液免疫反应。 ◆受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体。 ◆移植后数分钟、数小时出现排斥反应，移植器官功能迅速衰竭，只能再移植。 （一）排斥反应与治疗 2、加速血管排斥反应： ◆由体液介导并依赖一种新的、发展迅速的抗移植物抗体而发生的免疫反应。 ◆小动脉纤维蛋白样坏死伴血管内血栓形成。 ◆移植后1周内，病程进展快，移植物功能逐渐恶化并最终发生衰竭，经激素冲击治疗结合血浆置换去除血液中的抗体，有逆转的可能 （一）排斥反应与治疗 3、急性排斥反应： ◆主要为T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主并有体液免疫参与的免疫应答。 ◆以急性血管病变为主要特征，主要症状：突发寒战、高热、全身不适、移植物肿大而引起局部胀痛等，并出现移植器官功能减退。 ◆典型的移植免疫反应，移植后4―14天内，术后1月内或数月后，及时诊断、治疗，可逆转。 （一）排斥反应与治疗 4、慢性排斥反应： ◆由体液免疫和细胞免疫共同介导和参与的慢性进行性免疫损伤过程。 ◆移植物纤维化、血管内膜增生为病理特征，移植物功能逐渐丧失 ◆术后数月甚至数年，再次移植。 第二节肾移植 肾移植：治疗终末期肾脏疾病最主要的手段 开展早、例数和临床疗效均居首位 我国每年5000例。 肾移植手术选择在髂窝部进行有以下优缺点： 手术操作简单易行，不进入腹腔，合并症少； 部位表浅，易于通过触摸来估计移植肾的大小和硬度，有助于医生及时判断有无外科情况和排斥反应； 部位表浅，便于进行移植肾的超声波、同位素和穿刺活组织检查。 发生合并症时，便于再次进行手术处 缺点：移植肾位于髂窝部，因位置表浅而易受外伤，应注意保护。 一、护理评估 （一）术前评估 1、健康史和相关因素： （1）肾病情况；（2）其他器官功能状况；（3）既往史 2、全身状况： （1）全身；（2）局部；（3）辅助检查 3、心理和社会支持状况： （1）心理状态：迫切型、迟疑型、恐惧型 （2）认知程度 （3）社会支持系统 一、护理评估 （二）术后评估 1、术中情况 2、生命体征 3、移植肾功能 4、心理和认识状况 二、护理诊断 1、焦虑与恐惧：与担心手术及效果有关 2、营养失调：低于机体需要量与食欲减退、胃肠道吸收不良及低蛋白饮食有关 3、有体液不足的危险：与术前透析过度或术后多尿期体液排出过多有关 4、潜在并发症：出血、感染、急性排斥反应 三、护理措施 1、减轻焦虑和恐惧 根据病人的心理反应，针对性的给予心理护理。 2、合理饮食/提供营养支持 鼓励进食适量优质蛋白、高碳水化合物、高维生素、低盐饮食，必要时肠内外营养。 3、维持体液和内环境平衡： （1）监测生命体征：P、BP、CVP （2）保持出入平衡：详细记录出入量，尤其严密监测每小时尿量，根据尿量调整输液速度和补液量 三、护理措施 （2）保持出入平衡： 1）监测尿量： 尿量是反映移植肾功能状况和体液平衡的重要指标。 尿量:术后第1天：>300ml/h,不少于100ml/h
>1000ml/h,多尿期（术后24h内）：术前钠水潴留
少尿/无尿：术前血液透析过度、术中失血致血容量不足、术后发生急性肾小管坏死或急性排斥反应
2）监测引流量：
3）合理静脉输液：①静脉选择；②输液原则：量出为入；③保持静脉通路通畅
4）饮食指导：术后2天
三、护理措施
4、并发症的预防和护理
（1）出血的预防和护理
1）防止血管吻合口破裂：①采取适当体位：术后平卧24h，肾移植侧下肢屈曲15°―25°，禁忌突然改变体位减少血管吻合口的张力②指导活动：术后2天指导床上活动；术后3天协助下床活动，逐渐增大活动量③避免腹压增高：保持大便通畅，避免排便屏气。
2）应用止血药
3）加强观察：伤口敷料、引流液情况，移植肾区有无肿胀，HR、BP、CVP有无异常
4）及时处理出血
三、护理措施
4、并发症的预防和护理
（2）感染的预防和护理
1）口腔护理
2）伤口护理
3）严格病房管理
4）预防交叉感染
5）加强观察：感染部位手术切口、肺部、尿道、口腔和皮肤
6）及时处理感染病灶
三、护理措施
4、并发症的预防和护理
（3）急性排斥反应的预防和护理
1）准确应用免疫抑制剂：定期监测血药浓度、每日测量空腹体重，调整免疫抑制剂用量
2）加强观察：密切观察病人生命体征、尿量、肾功能及移植肾区局部情况。
排异反应表现：T突然升高，移植肾区自觉胀痛，尿量显著减少，体重增加，血压升高，B超发现移植肾明显肿大
3）及时处理排斥反应：根据医嘱用药，观察疗效
三、护理措施
5、其他相关护理
（1）术前：术前1日作血液透析治疗1次；抗菌药、免疫抑制剂等
（2）术后：定期监测肾功能，及时发现异常。
四、健康教育
1、合理安排生活和活动
2、正确服药：终生服用免疫抑制剂
3、自我监测：
（1）每日晨起和下午各测量体温一次并记录
（2）每日早晨测空腹体重并记录
（3）记录24小时总尿量
（4）指导病人自我检查方法：轻压移植肾区，了解移植肾大小和硬度，是否有压痛和肿胀
四、健康教育
4、预防感染主要措施：
（1）避免交叉感染
（2）注意保暖
（3）注意个人卫生
（4）注意饮食卫生
5、定期复查
心脏移植
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