危重症患者心电图识别PPT课件

危重症患者心电图识别
目录
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的历史发展
1856年克利克和米勒首先直接在心脏上记录到心搏时产生的电流。
1887年瓦勒发现在身体表面也可记录到这种电流。
心电图的历史发展
1903年爱因托芬首次用弦线电流计加以描记，使测定技术规范化，并用罗马字母命名心电图各波。
此法经过后人的改进很快被应用于临床心脏病的诊断。
心电图的历史发展
心电图是目前诊断心脏病的最重要方法之一
心电图的历史发展
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的基本原理与基础知识
心脏是循环系统中重要的器官。心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动。心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导到体表，使体表不同部位产生不同的电位。
心电图的基本原理与基础知识
心电图（electrocardiogram）心脏在每个心动周期中，由起搏点、心房、心室相继兴奋，伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形（简称ECG）。心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。
心脏传导系统的组成
心肌细胞的生理特性
自律性兴奋性传导性收缩性
标准导联
标准导联属双极导联，只能描记两电极间的电位差
第一导联（简称Ⅰ），右臂（-），左臂（+）
第二导联（简称Ⅱ），右臂（-），左足（+）
第三导联（简称Ⅲ），左臂（-），左足（+）
标准导联
加压单极肢导联根据探查电极放置的位置命名，
在右臂，为加压单极右上肢导联（aVR）
在左臂，为加压单极左上肢导联（aVL）
在左腿，为加压单极左下肢导联（aVF）
标准导联的位置
标准心电图波形解析
P波
心脏的兴奋发源于窦房结，最先传至心房，故心电图各波中最先出现的是代表左右两心房兴奋过程的P波。P波形小而圆钝，随各导联而稍有不同。
标准心电图波形解析
P－R段
是从P波终点到QRS波起点之间的曲线，通常与基线同一水平。P－R段由电活动经房室交界传向心室所产生的电位变化极弱，在体表难于记录出。
标准心电图波形解析
P－R间期
是从P波起点到QRS波群起点的时间距离，代表心房开始兴奋到心室开始兴奋所需的时间。
标准心电图波形解析
QRS复合波
典型的QRS复合波包括三个相连的波动。第一个向下的波为Q波，继Q波后一个狭高向上的波为R波，与R波相连接的又一个向下的波为S波。QRS复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间。
标准心电图波形解析
ST段
由QRS波群结束到T波开始的平线，反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态，故无电位差。任何正常心前导联中，ST段下降不应低于0.05毫伏。
标准心电图波形解析
T波
是继QRS波群后的一个波幅较低而波宽较长的电波，反映心室兴奋后再极化过程。再极化过程同心肌代谢有关，因而较去极化过程缓慢，占时较长。T波与S－T段同样具有重要的诊断意义。
标准心电图波形解析
U波
在T波后0.02～0.04秒出现宽而低的波，波高多在0.05毫伏以下，波宽约0.20秒。血钾不足，甲状腺功能亢进和强心药洋地黄等都会使U波加大。
心电图波形与心脏搏动的关系
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
心电图的正常值及意义
P波：
P波宽度不超过0.11秒，振幅不超过0.25毫伏。
P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-6导联直立，aVR导联倒置。在Ⅲ、aVL、V1-3导联可直立、倒置或双向。
P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置者称为逆行型P波。
心电图的正常值及意义
P-R间期
P-R间期为0.12～0.20秒。
P-R间期延长常表示激动通过房室交界区的时间延长，说明有房室传导障碍，常见于房室传导阻滞等。
心电图的正常值及意义
QRS波
QRS波群时间：正常成人为0.06～0.10秒，儿童为0.04～0.08秒。V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。
QRS波群时间或室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。
心电图的正常值及意义
QRS波
QRS波群振幅：aVL导联R波不超过1.2毫伏，aVF导联R波不超过2.0毫伏。如超过此值，可能为左室肥大。
aVR导联R波不应超过0.5毫伏，超过此值，可能为右室肥大。见于肺气肿、心包积液、全身浮肿、粘液水肿、心肌损害。
心电图的正常值及意义
QRS波
心前导联：V1、V2导联呈rS型、R/S＜1，RV1一般不超过1.0毫伏。在V3导联，R波同S波的振幅大致相等。
正常人自V1至V5，R波逐渐增高，S波逐渐减小。
心电图的正常值及意义
Q波
除aVR导联可呈QS或Qr型外，其他导联Q波的振幅不得超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04秒，而且无切迹。
正常V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS波型。超过正常范围的Q波称为异常Q波，常见于心肌梗塞等。
心电图的正常值及意义
S-T段
正常任一导联S-T向下偏移都不应超过0.05毫伏。
正常S-T段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4—6不应超过0.1毫伏，心前导联V1—3不超过0.3毫伏，S-T上移超过正常范围多见于急性心肌梗塞、急性心包炎等。
心电图的正常值及意义
T波
T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在Ⅰ、Ⅱ、V4-6导联直立，aVR导联倒置
其他导联可直立、双向或倒置。如果V1直立，V3不能倒置。
心电图的正常值及意义
T波
在以R波为主导联中，T波的振幅不应低于同导联R波的1/10。
在QRS波群主波向上的导联中，T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾等
心电图的正常值及意义
Q-T间期
Q-T间期同心率有密切关系。心率越快，Q-T间期越短；反之，则越长。
凡Q-T间期超过正常最高值(0.45)0.03秒以上者称显著延长，不到0.03秒者称轻度延长。
心电图的正常值及意义
Q-T间期
Q-T间期延长见于心动过缓、心肌损害、心脏肥大、心力衰竭、低血钙、低血钾、冠心病、Q-T间期延长综合征、药物作用等。
Q-T间期缩短见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素等。
Q-T间期延长综合征
Q-T间期延长综合征
心电图的正常值及意义
U波
U波明显增高常见于血钾过低、服用奎尼丁等。
U波倒置见于冠心病或运动测验时；
U波增大时常伴有心室肌应激性增高，易诱发室性心律失常。
分析心电图的思路
检查有否伪差现象
确定基本心律：明确基本心律是窦性或异位心律，或同时存在或相互转变
分析心电图的思路
了解心房的激动情况
是P波或F(f)波，或心房激动波消失；
分析P波是否正常；
测出心房率，是否正常；
将P波形态异常者挑出来，进行分析；
测量PP间期是否一致，找出过早或过缓出现及节律不齐者，以及有无窦房阻滞、窦性停搏等
分析心电图的思路
了解心室激动情况
测出心室率，是否正常；
测量QRS时限及观察QRS形态是否正常；
将QRS形态异常者选出，分析其出处；
测量RR间期是否整齐，QRS波群有否过早或延迟出现。
分析心电图的思路
找出P波与QRS波群的关系
每个P波后是否均有QRS波群跟随，有无固定及规律性关系；
如果P波显示不清，应设法使P波显露，如加做特殊导联或增幅描记等。
明确异常搏动的性质
分析每一个异常搏动，从其形态、发生时间推测激动的来源。
内容
1心电图基础知识简介
心电图的历史发展
心电图的基本原理与基础知识
正常窦性心律的心电图特征
2常见危重症心电图的判读
常见心源性重症心电图的识别
常见非心源性重症心电图的识别
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
心律失常按其发生原理可分为
冲动起源异常和冲动传导异常两大类。
(1)冲动起源异常
①窦性心律失常：A、窦性心动过速；B、窦性心动过缓；C、窦性心律不齐；D、窦性停搏；E、窦房阻滞。
②异位心律
被动性异位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。
主动性异位心律：A、过早搏动(房性、房室交界性、室性)；B、阵发性心动过速(室上性、室性)；C、心房扑动、心房颤动；D、心室扑动、心室颤动。
(2)冲动传导异常
①生理性：干扰及房室分离。
②心脏传导阻滞：A、窦房传导阻滞；B、心房内传导阻滞；C、房室传导阻滞；D、心室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。
③房室间传导途径异常：预激综合征。
正常心脏的传导
心律失常---窦性心动过速
指窦性心律的频率超过100次/分
ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P波频率大于100次/分；P-P间期不绝对匀齐
心律失常---窦性心动过速
生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等
病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物
心律失常---窦性心动过速
心律失常---窦性心动过缓
指成人窦性心律的频率低于60次/分
ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P波频率小于60次/分；常伴P-P间期不齐
心律失常---窦性心动过缓
病理情况:健康青年人、运动员、老年人、熟睡时
病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用β-受体阻滞剂、洋地黄药物等
心律失常---病态窦房结综合症
病态窦房结综合症（SickSinusSyndrome：SSS），是指由于窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征
病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等
心律失常---病态窦房结综合症
ECG特点：持续心动过缓；窦性阻滞或窦性停搏；心动过缓-心动过速交替发生
心律失常---阵发性室上性心动过速
一系列快速整齐的QRS波群（150～220次/分),QRS波群时间、形态正常。
如合并室内阻滞、预激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速鉴别。
心律失常---阵发性室上性心动过速
心电图特征
心室律150～250次／分，节律规则。
QRS波群形态时间正常（差传除外）
逆行P波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立）
起始突然，常由一个房早触发，下传的P-R间期显著延长。
心律失常---室性心动过速
三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在140-220次/分，节律规则或稍有不齐
QRS波群形态宽大（时限大于0.12s）畸形,伴继发性ST-T改变
如有P波，则与QRS波无关，形成房室分离
心律失常---室性心动过速
房性与室性心动过速的鉴别
心律失常---心房纤维颤动
冠心病
高血压病
糖尿病
病窦综合征
风湿性心脏病
肺原性心脏病
老年退行性瓣膜病
扩张型心肌病
甲状腺机能亢进症
特发性房颤
心律失常---心房纤维颤动
心电图特征
P波消失，代之以大小不等的f波代替，频率100～160次／分。
心室律极不规则。
QRS波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。
心律失常---心房扑动
心电图特征
P波消失，代之以250-350次/分、时限、大小、波形相似的F波
F波与QRS波群成某种固定比例QRS波群形态一般正常
心律失常---心室纤维颤动
室颤是室速恶化的结果，但也可首发室颤，在1～2个室早后即转入颤动。
室颤为心室不协调不规则波动，无排血功能，因此室颤几无自发复律者。
室速/室颤无论病因或机制都是多源性的
心律失常---心室纤维颤动
室颤病因复杂
冠心病急性心肌缺血多为缺血区心肌激动延迟诱发的折返；
扩张型心肌病的室速多数呈束支折返型室速；
心律失常源性右室发育不良；
肥厚性心肌病所致室速：多形的原因可能为肥厚非均质传导。
心律失常---心室纤维颤动
室颤病因复杂
二尖瓣脱垂也是室速的发病原因
非缺血性左室肥厚，尤其伴左心功能不全是室性心律失常的一个重要发病因
特发性室颤：
①非Brugada综合征
②Brugada综合征
Brugada综合征
早在1917年菲律宾的医学杂志已有类似病例报道
Brugada等在1992年率先总结报道8例类似患者的临床特征，引起广泛关注。随后报道的病例迅速增加，1996年被命名为Brugada综合征
Brugada综合征多见于青年男性，临床好发恶性室性心律失常、晕厥，部分患者以猝死为首发症状，且多见于睡眠中。患者多数有心脏猝死家族史。
Brugada综合征
Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，其临床特征为：
心脏结构正常；
特征性右胸导联（V1～V3）ST段呈下斜型（covedtype）或马鞍型（saddlebacktype）抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；
致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发作引起反复晕厥和猝死。
多数发生于青年男性，常有晕厥或猝死家族史。
目前惟一被证明能有效预防Brugada综合征发生猝死的措施是植入心脏复律除颤器（ICD）。
心律失常---心室纤维颤动
心室颤动：ECG表现为频率150-500次/分、时限、大小、波形完全不同的波形
房颤与室颤的鉴别
心律失常---房室传导阻滞
概念：是指冲动自心房传入心室的过程中发生传导延迟或不能传导
分度：A-VB可分为三度
心律失常---房室传导阻滞
Ⅰ度：P-R间期延长，大于0.20秒，无QRS脱漏
心律失常---房室传导阻滞
二度Ⅰ型：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏
心律失常---房室传导阻滞
二度Ⅱ型：P-R间期恒定，有QRS脱漏
心律失常---房室传导阻滞
三度：完全性AVB
心房与心室各自独立，互不相干
心房率快于心室率
心律失常---左束支传导阻滞
心律失常---右束支传导阻滞
心律失常---预激综合征
Wolff-Parkiason-White综合症
心房的冲动使整个心室或心室的某一部分提前激动，或心室的冲动使整个心房或心房的某一部分提前激动，称为预激综合征。
最常见的预激类型是心室预激伴有房室旁道，这些旁道由心房肌样肌束组成，几乎可存在于环绕房室环的任何部位。
心律失常---预激综合征
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
心肌梗塞心电图的识别
特征性改变：
在面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。
在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型。
在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置。
心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。
???
心肌梗塞心电图的识别
动态性改变：
超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。
急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。
心肌梗塞心电图的识别
动态性改变：
亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。
恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。
心肌梗塞心电图的识别
判断部位和范围　可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位主动脉夹层(aorticdissection)
Ⅰ型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。
Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。
Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型；向下累及腹主动脉者为ⅢB型。
主动脉夹层的心电图
可以出现下壁心肌梗塞图形
可以出现急性心包填塞的图形
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
左心室肥大（leftventricularhypertrophy）
QRS波群电压增高：胸导联Rv5或Rv6＞2.5mV；Rv5+Sv1＞4.0mV（男性）或＞3.5Mv（女性）
肢体导联中，R1＞1.5Mv；RaVL＞1.2Mv；RaVF＞2.0Mv；RI+SIII＞2.5Mv.
右心室肥大（rightventricularhypertrophy）
V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1导联呈qR型（除外心肌梗塞）；aVR导联的R/q或R/S≥1，
Rv1+Sv5＞1.05mV（重症＞1.2mV）；Ravr＞0.5mV.
ST-T改变如以下心电图改变同时伴右胸导联（V1，V2）T波双相、倒置，ST段压低，称右室肥大伴劳损（图4-1-26）。
二尖瓣狭窄
中等度以上的狭窄，心电图有“二尖瓣型P波”，即P波的时限延长（0.12秒或以上），并呈双峰。
第一峰代表右心房的激动，第二峰代表左心房的激动。
P波的电压多正常，有时可因肺动脉高压或三尖瓣狭窄而振幅增高。
常见心源性重症心电图的识别
心律失常
心脏血管病变
心脏结构病变
心包疾病
急性心包炎的心电图
ST段上抬移位　ST段呈弓背向下抬高，因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血。
T波改变　由于心外膜下心肌纤维复极延迟。
P-R段移位　除aVR和V1导联外，P-R段压低，提示心包膜下心房肌受损。
QRS波低电压　推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。
急性心包炎的心电图
心包积液
QRS波低电压
电交替　P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。心脏收缩时有呈螺旋形摆动的倾向，。当大量心包积液时，心脏似悬浮于液体中，摆动幅度明显增大，如心脏以心率一半的频率作“逆钟向转-然后回复”的反复规律性运动时，引起心脏电轴的交替改变。
心律失常　窦性心动过速多见。
颅内高压引起的心电图改变
脑组织体积增加，最常见原因为脑水肿。
血管源性脑水肿：脑外伤、颅内血肿、颅脑手术后和脑膜血管意外等。
细胞中毒性脑水肿：脑缺血、缺氧，毒血症。
颅内占位性病变，颅内肿瘤、脓肿等。
蛛网膜下腔出血的心电图
儿茶酚胺风暴
肺栓塞的心电图
正常心电图不能排除肺栓塞。只有较大的肺栓塞患者中，心电图可显示出特征性异常，如Sl、Qlll、Tlll，右束支传导阻滞，肺型P波和电轴右偏。
低钾心电图表现
不同血钾浓度时心电图的改变
高钾心电图表现
血清钾>6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波；
7～9mmol/L时，PR间期延长，P波消失，QRS波群变宽，R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合；
>9～10mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动
低钾和高钾的心电图对比
注意事项
心电图诊断：很多心电图虽属异常，但未必有临床心脏器质性改变，如偶发室性期前收缩、低电压、非特异性ST、T改变等。有时心肌的损伤和功能的缺陷并不总能显示出心电图的任何变化。
符合临床诊断：对一些综合性心电图改变能与临床诊断相符合者应加以说明
注意事项
综合临床诊断：心电图诊断必须密切结合临床资料，特别是有的心电图本身无特异性者需要结合临床资料。
追踪观察心电图改变：例如急性心肌梗塞的心电图必须反复进行心电图检查方可确诊，有时参考过去的心电图
总结
心电图可以分析与鉴别各种心律失常；也可以反映心肌受损的程度和发展过程和心房、心室的功能结构情况。在指导心脏手术进行及指示必要的药物处理上有参考价值。
心电图的检查必须结合多种指标和临床资料，进行全面综合分析，才能对心脏的功能结构做出正确的判断。
感谢观看