重症颅脑损伤监护PPT课件

掌握与了解
一、了解重症颅脑损伤定义及疾病特点
二、掌握监护内容
三、掌握治疗中的注意事项
四、掌握术后护理
重度颅脑损伤的判断依据
(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；
(2)有明显神经系统阳性体征；
(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
一、特点
1急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。
2意识不清，无自知力。
3烦躁不安，不配合治疗。
ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。
二、神经外科重症
患者的监护
*急性期死亡率高
*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。
监护的重要性
严密监护能及时而准确地掌握病情。
给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。
使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。
降低危重病人的死亡率、致残率。
监护的内容
血液动力学监护
神经功能的监护
颅内压监护
血糖监测
（一）血液动力学监护
包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。
可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。
1.心率、心律监护
是反映心功能状态的主要指标。
(1)、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。
特点：心率变化突然，无规律性。
(2)、心血管性病变所致心率变化：
主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。
(3)、防治心律失常：特别是室性早搏：
二联律的“RonT”现象
2、动脉血压监护
可作为了解病人有效循环状态的主要指标
（1）血压过高：一过性升高——应激
颅内高压、脑血管痉挛
血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血
（2）血压过低
见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭
当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。
当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。
长期低血压，加重脑水肿。
3、中心静脉压监测
正常值：6~12mmH2O
CVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。
患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O
（二）呼吸功能监护
颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。
呼吸功能监护主要内容包括
呼吸频率、潮气量及血气分析
1、呼吸频率变化
呼吸过快>30次/分——脑缺氧、颅内高压。
呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。
呼吸过慢<10次/分——脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。 2、血气分析 了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。 （三）神经功能的监护 主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。 1、意识观察判断 A、意识清醒的标准：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 意识”(consciousness)是由拉丁文con和scions组合而成，它具有理解和觉察的双重意思。 意识障碍是人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。 C、意识障碍的分类 嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受 刺激能觉醒，对答切题。 神志模糊：对外界认知能力进一步下降， 受刺激后对答不切题。 浅昏迷：完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可反应，脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，生命体症无明显改变。大小便潴留或失禁。 意识障碍的分类 中度昏迷：对强烈的疼痛刺激或可出现防御反 射。眼球无运动，角膜反射减弱，对光 反射迟钝，呼吸减慢或增快，生命体 症不稳定。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界认知能力完全障碍，生命体症 不稳定，各种浅反射均消失。 D、神经学科常见特殊意识障碍 1、去大脑皮层综合征 由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。 2、持续性植物状态 指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层综合征症状并持续3个月以上不见好转者。 2、格拉斯哥昏迷计分法 由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关。1974~1976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。 GCS评分 睁眼反应言语反应运动反应 自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼喊睁眼3回答错误4刺痛定位5 刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能回避4 不能睁眼1只能发音2刺痛能肢体屈曲3 不能言语1刺痛能肢体过伸2 不能运动1 颅脑损病人的伤情分类 根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为： 轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。 中型：9~12分，………….30`~6小时。 重型：3~8分，………….6小时以上或 在伤后24小时内意识恶化再次昏迷 6小时以上。 3、瞳孔的观察 是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。 观察内容：大小、是否正圆、对光反射。 正常直径：2~5mm 当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。 单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。 双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。 双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。 动眼神经麻痹 动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，直接间接光返消失 4、一般神经功能的监护 一般神经功能的监护是指对肢体运动、感觉、反射以及对颅神经的密切观察。若发现病人出现一些较为明确的神经系统功能障碍如：单瘫、偏瘫等或原有的神经障碍加重，都要考虑病情加重或继发性损害的可能。 运动功能检查 根据病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢体的肌张力，可用被动活动病人的肢体判断.肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。 对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。 肌力分级 5级肌力正常。 4级可对抗部分阻力活动。 3级肢体能对抗重力，抬离地面。 2级肌肉可收缩，不能对抗重力。 1级肌肉仅能抽动，无肢体活动。 0级不能活动。 去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤。 去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。 中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部有严重损伤。 肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延髓部损伤。 （四）颅内压监测（ICP） 是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成人为70~200mmH2O。 准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。 当颅内压ICP持续增高时，易产生视通路神经损害，神经元及纤维缺血缺氧，代谢障碍，神经电信号传导阻滞，闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长。我们利用FVEP的这一原理来反映颅内压的改变 （五）血糖监测 近年来，越来越多学者研究表明，重型颅脑病人血糖升高与病人的病情、预后密切相关。血糖越高，预后越差。 正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。 测血糖时，尽量避开输葡萄糖液，以免影响检测结果。 当病人的血糖>11.1mmol/l时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。
三、治疗中的注意事项
保守治疗原则是脱水、止血、抗炎及预防并发症等治疗。
重点是脑水肿的防治，目的是尽量地减少继发性损害，使患者平稳度过危险期。
1、头部体位
应将病人头部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。
2、控制体温
体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗措施，积极控制体温。
早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作用。
3、保持适当的体液循环
临床上应尽量避免血压过高或过低：
低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织供血，加重脑水肿。
血压过高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。
如一时出现，应积极治疗，使血压保持在相对正常范围，以保证有充足的脑血供。
4、镇静、防止癫痫发作
躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加，并进一步使颅内压升高。
对有明显躁动的病人应适当给予镇剂。
对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。
5、限制补液量及补盐量
输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。
脑水肿的高峰期是在伤后5~7天，补液量一般控制在2000~2500ml。
输液速度不宜过快，一般40gtt/min。
每日补盐量不超过3克，补钾不超过3克。
目的：使患者保持轻度脱水状态。
6、脱水剂的应用
常用脱水剂：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。
Mannitol20~30min内滴完，每6~8小时给药一次。
Mannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。
四、术后护理
1、体位
2、引流管的护理
放置引流管的目的：
术后引出渗血
预防再出血
引出血性脑脊液，控制颅内压。
放置引流的类型
脑室内引流管
硬膜下引流管
硬膜外引流管
脑实质内引流管
对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高10~15cm。
病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管，以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。
换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。
保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。
3、骨窗的护理
术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位>10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。
病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。
注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。
脑脊液漏的护理
脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2~9%。
脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅。
脑脊液漏的部位和类型
脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。
脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致。
脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致。
处理
1、体位：头高30°，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流。
2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。
3、限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物。
腰穿的护理
目的：
1、监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用。
2、了解脊液性状。
3、引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对脑血管的刺激。
4、鞘膜腔内注药。
护理要点：
1、去枕平卧4--6小时。
2、注意腰穿后低颅压。
4、注意尿管通畅，术后病人返回病床、膀胱冲洗或复查CT后，如果有夹闭尿管，应及时放开。
脑水肿反跳现象的处理
多发于广泛脑挫裂伤患者，发病后2周内，脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多、输液速度过快出现。
主要表现为病人病情加重，反应差，呼吸急促，心率加快，高热；瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压下降等。
CT检查显示：原来损伤灶密度增高，新出现水肿灶，周围水肿带加宽。侧脑室受压变小，第三脑室消失，中线结构移位。
处理
脑水肿反跳现象一般预后较差，如不及时处理，迅速导致全脑功能衰竭、死亡。
要求对于广泛性脑挫裂伤患者早期紧密监测，特别是神志、瞳孔监测。如发现瞳孔改变，应及时对症处理。
立刻加强脱水治疗
脱水后复查头颅CT,如中线移位＞10mm，应行开颅减压。
治疗过程中异常反应的处理
烦躁、血压升高。管道是否通畅。
呕吐、低血压。过敏反应或降压药过量。
神志突然加深、呕吐、抽搐。癫痫大发作、药物反应。