新版心力衰竭处理指南PPT课件

新版心力衰竭处理指南
概述
心力衰竭（heartfailure，HF，以下简称心衰）是多种心血管疾病的严重和终末阶段。欧美成人心衰患病率为１％～２％，且随年龄增加而增长，７０岁以上的老年人患病率甚至超过１０％。
２０１６年５月欧洲心力衰竭年会推出了２０１６ＥＳＣ急性与慢性心衰诊断与治疗指南。
２０１６年５月美国心脏病学院（ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）／美国心力衰竭协会（ＨＦＳＡ）也联合发表了２０１６心衰新型药物治疗指南更新。
２０１７年４月Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志在线发布由ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＦＳＡ联合制定的《２０１７ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＦＳＡ心衰处理指南更新》
它不仅是２０１３ＡＣＣ／ＡＨＡ心衰处理指南的更新版，也是２０１６ＡＣＣ／ＡＨＡ／HＦＳＡ心衰新药物治疗更新的二期发表。
比较２０１６、２０１７心衰指南，归纳出用于临床的一些建议。
心衰的类型
２０１６年ＥＳＣ指南提出新术语———射血分数中间值心衰（ＨＦｍｒＥＦ），即ＬＶＥＦ４０％～４９％。ＨＦｍｒＥＦ约占心衰群体的１０％～２０％，与ＨＦｒＥＦ和ＨＦｐＥＦ相比，有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果。
心衰的分期和分级
美国心脏病学院基金会和美国心脏协会（ＡＣＣＦ／ＡＨＡ）心衰指南采用ＡＨＡ分期和ＮＹＨＡ分级，没有急慢性之分。
急性心肌梗死心衰采用Ｋｉｌｌｉｐ分级。
心衰的分期和分级
ＡＣＣＦ／ＡＨＡ心衰分期ＮＹＨＡ心功能分级
Ａ有危险因素，没有结构性
心脏病和心衰的症状无
Ｂ有结构性心脏病，没有心
衰的症状Ⅰ体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状
Ｃ有结构性心脏病，以前或
现在有心衰的症状Ⅰ体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状
Ⅱ体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日常
活动引起心衰症状
Ⅲ体力活动显著受限，休息时无症状，但是轻微
体力活动将引起心衰症状
Ⅳ轻微体力活动或休息时就有心衰症状
Ｄ需要特殊干预的难治性心
衰Ⅳ轻微体力活动或休息时就有心衰症状
心衰的诊断：经胸超声心动图（ＴＴＥ）
经胸超声心动图在诊断急慢性ＨＦ中的重要性不容忽视，它不仅能评估心腔大小、结构和功能，以确定ＨＦｒＥＦ、ＨＦｍｒＥＦ或ＨＦｐＥＦ诊断，还能识别和指导适合的循证药物和心律转复除颤器（ＩＣＤ）、心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）植入治疗ＨＦ患者。
心衰的诊断：利钠肽
ＨＦ患者均检测血浆利钠肽水平（包括ＢＮＰ、ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ或ＭＲ-ｐｒｏＡＮＰ），以帮助鉴别ＡＨＦ和非心脏原因的急性呼吸困难。
诊断ＡＨＦ界值为ＢＮＰ＞１００ｐｇ／ｍＬ，ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ＞３００ｐｇ／ｍＬ，ＭＲ-ｐｒｏＡＮＰ＞１２０ｐｇ／ｍＬ。
心衰的诊断：利钠肽
慢性ＨＦ的界值水平更多用于排除ＨＦ，其中ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ＜１２５ｐｇ／ｍＬ，ＢＮＰ＜３５ｐｇ／ｍＬ是排除ＨＦ的界值水平。
心衰的诊断：利钠肽
２０１７年ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＦＳＡ指南推荐采用尿钠肽识别ＨＦ发病的高危人群，并对其进行全面管理和预防。推荐用ＢＮＰ或ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ来评估慢性ＨＦ患者的预后和疾病严重程度。
推荐对急性失代偿性ＨＦ患者检测入院基线尿钠肽和（或）心肌肌钙蛋白来预测其预后，对住院ＨＦ患者在出院前测定尿钠肽水平以预测其出院预后。
心衰的诊断：血流动力学
２０１６年ＥＳＣ指南重申了血流动力学的重要地位。根据患者临床状况，即是否存在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将ＡＨＦ患者分为四类：暖干型、冷干型、冷湿型和温湿型。
心衰的治疗
２０１６年ＥＳＣ指南强调对于ＡＨＦ患者，应积极查找病因和诱因，争取在６０～１２０ｍｉｎ内给予相应的治疗。
ＡＨＦ常见的病因包括：Ｃ-急性冠脉综合征（ＡＣＳ），Ｈ-高血压急症、Ａ-心律失常、Ｍ-急性机械并发症、Ｐ-急性肺栓塞，简称ＣＨＡＭＰ。
心衰治疗药物推荐
（１）改善预后的药物。血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（ＭＲＡ）。
ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂以往２００７年指南强调达“干体质量”后开始加用，而２０１６年指南提出可与利尿剂同时使用。
推荐在无症状的ＨＦｐＥＦ和有心梗病史的患者尽早使用ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生。ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂尽早合用，无先后之分。不能耐受ＡＣＥＩ者可更换为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ＡＲＢ）。
推荐有症状的ＨＦｒＥＦ患者终生应用改善预后的药物（ＡＣＥＩ或ＡＲＢ或ＡＲＮＩ＋β受体阻滞剂＋ＭＲＡ）。并将ＭＲＡ的使用提前至ＮＹＨＡⅡ级患者。
２０１７年新指南推荐特定ＨＦｐＥＦ患者［ＢＮＰ增高或１年内因ＨＦ住院、ｅＧＦＲ＞３０ｍＬ／（ｍｉｎ·１.７３ｍ２）、肌酐＜２-５ｍｇ／ｄｌ、血钾＜５.０ｍＥｑ／Ｌ者］采用ＭＲＡ进行治疗以减少再住院可能；
不推荐ＨＦｐＥＦ患者常规应用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶-５抑制剂来增加体力活动和生活质量
新药推荐
ＮＹＨＡⅡ～Ⅲ级慢性ＨＦｒＥＦ患者如能耐受ＡＣＥＩ或ＡＲＢ，推荐使用血管紧张素受体-脑钠肽抑制剂（ＡＲＮＩｓ）Ｓａｃｕｂｉｔｒｉｌ／缬沙坦复方制剂（ＬＣＺ６９６）替代治疗以进一步降低发病率和病死率（Ⅰ级推荐，证据水平Ｂ-Ｒ）。推荐基于ＰＡＲＡＤＩＧＭ-ＨＦ研究。ＡＲＮＩ于２０１５年７月已获美国ＦＤＡ批准上市，在中国尚未获得批准。
新型药物ＡＮＲＩ为慢性ＨＦｒＥＦ患者的治疗提供新的选择，在进一步降低患者发病率和死亡风险方面取得重大突破，在心衰治疗方案的发展中具有里程碑性意义。
新药推荐
另一新药窦房结调节剂伊伐布雷定Ｃｏｒａｌａｎ的推荐，对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性ＨＦｒＥＦＮＹＨＡⅡ-Ⅲ级患者，ＬＶＥＦ≤３５％，已经接受最大耐受剂量β受体阻滞剂的情况下窦性心率且静息心率≥７０次／ｍｉｎ，应用伊伐布雷定可以减少心衰住院风险（Ⅱａ级推荐，证据水平Ｂ-Ｒ）。
利尿剂的应用
对于ＡＨＦ发作和慢性失代偿ＨＦ患者，利尿剂就是“救命”的药物。
静脉推注呋塞米４０～１００ｍｇ或持续泵入，可快速利尿，能排尿才能减轻肺水肿和体液潴留。
血管扩张剂和正性肌力药物、升压药物
２０１６年指南推荐对于收缩压＞９０ｍｍＨｇ或无症状性低血压的ＡＨＦ患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，用药期间需密切监测症状和血压。
对于高血压性ＡＨＦ，初始治疗就应静脉使用血管扩张剂，以改善症状、缓解充血。
对低血压ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ和有低灌注患者，无论机体充盈状况如何，建议短期泵入正性肌力药物以提高心排量、升高血压，改善外周灌注和维持终末器官功能。
血管扩张剂和正性肌力药物、升压药物
对β受体阻滞剂引起的低血压及低灌注静脉可泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制剂以拮抗。
对无低血压和低灌注的患者不推荐使用正性肌力药物。
其他药物
治疗房颤可改善ＨＦｐＥＦ患者的心衰症状。对于心室率快的房颤患者，地高辛和β受体阻滞剂仍作为一线治疗药物，也可考虑用胺碘酮（除外预激合并房颤的患者）。
噻唑烷二酮类（格列酮类）、非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）或环氧化酶-２（ＣＯＸ-２）抑制剂、地尔硫卓和维拉帕米因加重心衰，增加心衰住院风险，不推荐使用。
２０１６年指南推荐心衰的非药物治疗
（１）对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗３个月以上仍有症状且ＬＶＥＦ≤３５％的心衰患者，推荐植入ＩＣＤ，以降低猝死风险和全因病死率。
不推荐在心梗后４０ｄ内植入ＩＣＤ，因为此时机已不能改善预后。
２０１６年指南推荐心衰的非药物治疗
（２）对至少给予最优化药物治疗３个月以上仍有症状且ＬＶＥＦ≤３５％、窦性心律、ＱＲＳ波群宽度≥１３０ｍｓ且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（ＣＲＴ），以改善症状并降低病死率。
ＱＲＳ波群宽度＜１３０ｍｓ是ＣＲＴ的禁忌证。
心衰高危人群的管理
２０１７年ＡＣＣ／ＡＨＡ指南强调对高危人群的以团队为基础的预防管理治疗（ＧＤＭＴ），推荐在多学科协作收治心衰患者，以降低心衰患者的住院率和病死率。
需要迅速识别和处理威胁生命的临床情况和（或）易感因素。
心衰高危人群的管理
冠脉干预：对于冠脉疾病患者，若心肌缺血加重心衰症状，建议行冠脉血运重建。
高血压干预：新指南推荐，伴有高血压的高危患者的血压最佳控制目标为＜１３０／８０ｍｍＨｇ。
心衰高危人群的管理
贫血干预：指南推荐ＮＹＨＡⅡ级和Ⅲ级ＨＦ伴有铁缺乏（铁蛋白＜１００ｎｇ／ｍＬ或铁蛋白１００～３００ｎｇ／ｍＬ但转铁蛋白饱和度＜２０％）的患者进行静脉补铁来改善功能状态及生活质量；
不推荐伴有贫血的ＨＦ患者应用红细胞生成素刺激剂来改善发病率及病死率。
心衰高危人群的管理
睡眠呼吸障碍管理：新指南推荐对伴有可疑睡眠呼吸障碍或日间嗜睡的ＮＹＨＡⅡ～Ⅲ级ＨＦ患者进行睡眠评估；推荐对伴有心血管疾病及阻塞性睡眠呼吸暂停的ＨＦ患者进行持续正压通气来改善睡眠质量及日间困倦；
不推荐对伴有中央性睡眠呼吸暂停的ＮＹＨＡⅡ～Ⅳ级ＨＦｒＥＦ患者进行适应性通气支持治疗。
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