上消化道出血护理PPT课件

上消化道出血护理
目录
概述
护理评估
护理诊断及合作性问题
护理目标
护理措施
护理评价
上消化道出血定义
指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。
上消化道大出血定义
一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和（或）黑便，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
病因
一.上消化道疾病（食管，胃、十二指肠疾病）
二.门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂
三.上消化道邻近器官或组织的疾病
四.全身性疾病
最常见的病因
消化性溃疡
急性糜烂出血性胃炎
食管胃底静脉曲张破裂
胃癌
护理评估
既往史
身体状况
心理-社会状况
辅助检查
与上消化道出血相关因素
疲惫
精神紧张、压力
饮食不当
酗酒
药物刺激：急性胃粘膜受损
原因不明性上腹隐痛与厌食
胃十二指肠溃疡出血
病因与病理
溃疡侵蚀胃基底血管导致血管破裂
胃溃疡出血：胃左、胃右动脉分支
十二指肠出血：胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉、分支
临床表现与诊断
区分显性出血或隐性出血：呕血与便血，或低血容性体征
生命体征变化－依出血量程度,呈现循环系统代偿症状
胃十二指肠纤维镜检查：鉴别出血部位及原因
上消化道出血患者
护理评估
评估出血病因
消化性溃疡
急性胃粘膜损伤
食管胃底静脉曲张破裂出血
胃癌
评估出血的影响：量、性质、色
呕血及便血需要与其它导致黑便的因素区分：铁剂
患者与家属心理情况与需求
上消化道出血患者
护理评估
生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：
心率加快
脉搏细弱
血压变化
脉压变小,呼吸急促
体温不稳定
周围循环情况
上消化道出血患者
护理评估
评估精神意识状态
评估出血量
隐血阳性：每日出血量>5-10西西
TerryStool：出血量>50-90西西
周围循环状况：循环量减少体征
腹部体征：有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、肝脾肿大、腹水
上消化道出血患者
护理评估
实验室检查：
血色素、血容积、红细胞数在出血早期变化不明显
出血后3－4天出现贫血，出血后4－7天出现骨髓代偿性增生，网织红细胞升高，白细胞出血后2－5小时升高。
血中尿素氮浓度升高“肠性氮质血症”：出血后48小时最高，6.7mmol/L
评估上消化道出血患者
出血是否停止？活动性出血：
反复呕血或血便、
黑便次数增加、
胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、
提供液体及输血后，中央静脉压波动、
血象下降、
尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，
仍有心慌、出汗、烦躁等现象
上消化道出血患者
护理诊断
体液不足－与上消化道出血有关
活动无耐受－与失血性周围循环衰竭有关
有潜在性受伤的危险－与出血、食管胃底粘膜长期受压、治疗囊管压迫气道、血液或分泌物反流有关
上消化道出血患者
护理目标
稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足
改善活动耐受性，保证活动安全
呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤
上消化道出血患者
处理原则－非手术治疗
补充血容量方式：
输血、输液纠正休克及电解质失衡
即刻配血，出血量大时可提供浓缩红细胞，保持血容积>30%
建立输液管道或中央静脉管道
补液：平衡液体、如失血量达全身总血量20％，应输注右旋糖酐，血浆代用品，晶体与胶体比例3：1
上消化道出血患者
输血指征
血红蛋白<70g/L,
收缩压<90mmHg，如收缩压<50mmHg,需加压输血，待血压恢复至80mmHg,则可调整输液速度90－150ml/h 脉搏>120次/分
大量呕血或便血
大量输血后：补充钙（预防枸盐酸钠中毒）、高血钾、预防急性肺水肿、肝硬化者用新鲜血（避免高氮血）
上消化道出血患者
处理原则－控制出血药物止血
插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素、血管收缩－止血
去甲肾上腺素8mg＋1000西西水中分次口服
西咪替丁Cimitidin400mgQ6-8IV
上消化道出血患者
处理原则－药物治疗出血
维持胃酸PH处于5.5-7.0,提供：
H2受体拮抗剂(H2-receptorAntagonist)Q4H：抑止抗组织胺与其受体的结合，降低胃酸分泌及浓度
雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine“Tagamet”“Zantac”
提供Antacid氢氧化铝、镁乳合剂:与H2受体拮抗剂交互使用（1h前，或2h后），避免影响吸收。
质子泵阻滞剂：阻断质子泵，抑止胃酸分泌－奥美拉唑
上消化道出血患者
处理原则－内视镜治疗
内视胃镜止血：
电凝、激光、微波介入局部止血
－1％去甲肾上腺素喷撒出血处止血
上消化道出血患者
处理原则－压迫止血
血管栓塞止血InjectArterywithEmboli：胃动脉血管栓塞止血治疗（股动脉插管－胃动脉，进行造影栓塞止血(GelatinSponge)
三（四）腔管压迫止血法：用于门静脉高压，进行食管、胃底气囊压迫胃底部粘膜下静脉止血
上消化道出血患者
处理原则－手术治疗
20－30％出血患者需要手术治疗
手术指征：大出血休克、8h内输血800西西或24h输血1500西西，血流动力指标不稳定者
非手术治疗后再出血者
压迫止血失败者
多次反复出血者
出血已控制，但病因需要手术者
上消化道出血患者
处理原则－手术治疗
胃大部切除partialGastricResection：适用于多数溃疡出血者
贯穿缝扎溃疡底部出血动脉
迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术
（见曹伟新编《外科护理学》第三版，P.226)
上消化道出血患者
护理措施－急性出血期
严密检测出血的发生及生命体征与意识变化
避免患者耗氧及激动－避免活动不耐受
维持呼吸道通畅，避免吸入异物窒息
如出血，需要观察出血量及体征、电解质变化（呕吐、便血、抽吸）
观察周围循环及循环量的变化，血象情况
确保输液及输血的安全、及时，及静脉管道的通畅使用
观察合并穿孔的危险体征：剧烈腹痛、腹部如板僵硬、休克体征
上消化道出血患者
三（四）腔气囊管的护理
食管引流管
胃管
食管囊管
胃囊管
需要分别标示，及有无漏气,胃囊注气150－200西西，内压为50mmHg，使之压迫胃底部曲张静脉，如未能止血，再使用食管囊注气100西西（40mmHg）压迫食管下段曲张静脉，食管引流管及胃管接负压抽吸观察出血。
上消化道出血患者
三（四）腔气囊管的护理
定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血
每12－24小时，气囊应放松牵引，放气15－30分钟，避免食管胃底粘膜受压过久糜烂、坏死。
避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸
预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物
上消化道出血患者
护理评价
患者出血停止，恢复正常生命体征
活动耐受力增加
活动时无晕厥、跌倒危险
无窒息、意外吸入、食管胃底粘膜无溃烂、坏死
患者心理压力得以缓解
上消化道出血患者
健康教育
心理社会支持
良好卫生饮食习惯
出院后定期检查，不随便停药
食管静脉曲张破裂出血者：休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬粗纤维食品。
避免损伤胃粘膜药物
识别出血象征及应急措施
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