上消化道出血PPT课件

上消化道出血
一、概念：
概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。
临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.0~13.7%。
临床上常见三种表现形式：
1、慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性
2、慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍表现
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理
二、病因及发病机制
1、常见原因：
食管疾病：食管胃底静脉破裂（占25%）、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌
胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40-60%）、急性糜烂出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形
胆管、胰腺、肝脏：胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠，肝硬化伴门脉高压性胃病
全身性疾病：过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症，血液病。
食管贲门黏膜撕裂综合征:
剧烈呕吐、腹内压骤增
贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血
急诊内镜可发现
三、临床表现
（一）呕血与黑便：
一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出血易致呕血
如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部向下排出呈黑便
如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血
有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便
呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用
粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短
（一）呕血与黑便：
呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。
出血量多，在胃内停留时间长→呕吐物呈咖啡渣样，呕血的同时可致便血或黑便。
出血量大→鲜红或夹有血块
上消化道出血在肠内停留时间较长→柏油样便
出血量大→粪便可呈暗红色甚至鲜红色
（二）周围循环衰竭：
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等
严重患者呈休克状态：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄等。
（三）氮质血症：
①?肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起，一次出血数小时内血中尿素氮即可增加，24~48h达高峰（约10.7~14.3mmol/L），一般3~4天内降至正常。
②肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下，由于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点：血尿素氮>17.9mmol/L，无重复或持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。
（四）贫血和血象变化
红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3~4小时开始减少；
白细胞在出血后2~5小时升高，可达1万~2万；血止后2~3天才恢复正常；
血小板略升高
但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小板计数可不增高
（五）发热
出血24小时内发烧，多数在38.5℃以下，可持续3~5天。发热机制尚不清楚，一般认为是循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，与肠道积血、代谢产物吸收无关。
（六）其他：原发病的症状
上腹痛：反复发作的周期性和节律性上腹痛
老年人出现无规律上腹痛、纳差和消瘦者
肝脾大：肝脏明显肿大，质地硬并结节不平，AFP升高
黄疸：黄疸寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者
皮肤粘膜出血：呕血或便血伴皮肤粘膜出血者
实验室检查及诊断
（一）辅助检查：
血液检查：血红蛋白、红细胞反映出血程度；
血尿素氮↑：提示肠源性氮质血症；
粪便隐血试验阳性：提示出血；
内镜检查：在出血后24-48小时内进行，诊断正确率高达80%~94%。
X线钡餐检查：一般主张在出血停止、病情稳定3天后进行，其时粘膜病变可能已愈合，故其诊断阳性率较低
（二）出血量的估计：
①大便潜血阳性（+）时，表示出血量大于5ml/d；
大便呈柏油便时，出血量>50-70ml/d；
③出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量>250-300ml；
④出血量<400-500ml时，一般不引起全身症状； 出血量的估计 ⑤出血量＞500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等； ⑥短时间内出血量大于1000ml可产生休克症状 （三）观察出血是否停止的参考 ①经数小时观察，无新的呕血与便血，且血压、脉搏平稳者提示出血停止； ②一次上消化道出血后48h之内未再有新的出血，可能出血停止； ③中心静脉压（CVP）监护时，其值>5cmH20，考虑出血停止；
④病者自然状态良好者。
（四）继续出血的征象
①经内科积极治疗不能止血而仍呕血者，黑便次数↑且色暗红、肠鸣音亢进者；
②中心静脏压（CVP）监护正常后又下降至零时者；
③红细胞、血红蛋白继续下降者；
④周围循环衰竭，虽经输血、补液而不能改善者。
（五）再出血的危险因素
①第一次出血量大者，易于再出血
②呕血比仅有便血者易于再出血
③门静脉高压所致的食管静脉曲张或胃底静脉曲张再出血
④老年患者的上消化道出血易再出血
五、急救处理
上消化道出血抢救程序
1、一般处理：
卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息
开放静脉通路，查配血。
严重出血时吸氧。
活动性出血期间尤其呕血者宜暂禁食。
严密观察生命体征（心率、血压、呼吸、尿量及神志变化）
2、迅速补充血容量：
应立即配血，在配血过程中，快速输入盐水，代血浆。大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，补液量根据失血量决定，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于80～100g/l
输血：血红蛋白的治疗目标是80---100g/L
库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血。
输血指征：
①体位性晕厥、血压下降、心率增快
②失血性休克
③?血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%
血容量补足的指征：
四肢末梢由湿冷转为温暖、红润；
脉搏由快、弱转为正常、有力；
收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；
尿量大于20ml/小时。
3、止血：
应针对不同病因，采取相应的止血措施。
食管胃底静脉曲张出血的治疗
（1）降低门脉高压药物：
①垂体后叶素（可与硝酸甘油同用），开始剂量0.1-0.2u/min，12-24h后改为0.05-0.1u/min，维持72h。
②生长抑素：施他林250mgiv,每小时1次，持续24-48h;善得定0.1mg缓慢iv,继以25-50ug/h持续ivgtt。
③硝酸甘油：常与垂体后叶素同时应用，每15-30min舌下含服0.4-0.6mg，或ivgtt10-40ug/min，应根据患者血压调整剂量。
④酚妥拉明：常在ivgtt垂体后叶素的同时ivgtt0.1-0.3mg/min，出血控制后减量维持，出血12h后停药。
（2）三腔二囊管压迫止血
（3）手术治疗
非食管静脉曲张的治疗
（1）制酸药物的应用：
中和胃酸药：氢氧化铝凝胶60ml经胃管注入，控制胃内PH值在7.0；硫糖铝用冷生理盐水灌洗使出血暂时停止后，首日经胃管每2h给药12g，第二天每2h给药4g，第三天每4h给药2g，止血效果理想。
组织胺H2受体拮抗剂（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg，法莫替丁20mgiv）：急性期应静脉给药。
质子泵抑制剂（奥美拉唑）；
（2）去甲肾上腺素胃内灌注:8mg加入冷生理盐水100ml，每次30-50ml，经胃管注入，半小时1次，共2-4次。
非食管静脉曲张的治疗
（3）孟氏液：一种碱式硫酸铁溶液，有收敛作用，可使局部蛋白凝固，血栓形成而止血。5%的孟氏液20-100ml胃管内注入。
（4）凝血酶：经胃管注入
（5）立止血
（6）内窥镜直视下止血
谢谢观看