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神经阻滞
神经阻滞的概念
直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。
化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。
神经破坏性阻滞
使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的)阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。
主要用于治疗癌症疼痛、三叉神经痛或带状疱疹后神经痛等恶性疼痛。
注射治疗
注射治疗作为一种病灶注射治疗技术，
随着X光、超声波介入引导技术的广泛应用，许多过去难以穿刺给药的部位，现在都可以安全地注射给药了。
注射治疗
根据疼痛的炎症病灶的不同特点，配制有效的药液
通过注射方案及穿刺注射技巧，进行病灶注射
局部高浓度药液消除炎症病灶，疼痛也随着消失。
药物直达局部的病变，少量的药物就可以在病灶区域形成局部高浓度，体现了集中优势药力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。
注射少量的药物又能避免药物的全身副作用。
注射治疗
在最短的时间内
用最快的速度
将最合理的药物
准确地送到最需要的病变部位
达到最满意的治疗效果。
操作简便易学。
注射和神经阻滞疗法的特点
镇痛效果确实可靠
对疾病的诊断具有重要意义
治疗范围及时效可选择性
强副作用小
注射和神经阻滞疗法的机理
阻断痛觉的神经传导通路
调理引起疼痛的局部环境
改善血液循环
消除炎症
疗效和操作技巧关系密切
神经阻滞疗法的适应症
神经阻滞疗法的适应症非常广泛。
人身各部位各种性质的各种急慢性疼痛.
许多非疼痛性症状与疾病,面神经麻痹、面肌痉挛;视网膜血管闭塞症、高血压、甲亢,月经失调等。
选择适应症
注意病程的发展变化，不能对所有的患者一概使用。
如，对早期三叉神经痛患者，可先试用药物治疗，当药物治疗效果不佳时，或因药物出现副作用不能继续使用时，就应选择神经阻滞疗法。
神经阻滞疗法的禁忌症
不合作者，包括精神失常者。
穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。
出血倾向或正在进行抗凝治疗者。
局麻药过敏者。
低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。
注意事项
对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断后，(如肿瘤等)，再用神经阻滞，以免延误病情。
特殊情况，在诊断性检查中给予神经阻滞，以减轻患者的痛苦。
切忌“以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，”甚至“哪痛打哪”(痛点注射)。
对于患有严重的器质性心脏病，全身情况很差、高龄患者应慎用。
对于患有严重高血压、糖尿病，活动性溃疡、妊娠初期等情况者进行神经阻滞时，应慎用激素。
个体化原则。
阻滞或注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位
有针对性地为其制定注射治疗方案。
并且在治疗过程中不断给与评估和验证。
当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。
如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。
神经阻滞的操作原则
操作中应取得患者的合作
摆放患者于理想的体位
反复确认“压痛点”的重要性
严格执行无茵操作
局部麻醉药
普鲁卡因
丁卡因
利多卡因
布比卡因
罗哌卡因
神经阻滞的并发症及处理
1、?出血、血肿；
2、??邻近邻近器官损伤如气胸、血气胸、神经损伤极其神经炎；
3、局麻药中毒：
4、神经炎；
5、?过敏反应；
6、?感染；
7、?空气栓塞；
8、?穿刺针、导管破损、折断、残留；
神经破坏(损毁)药
乙醇与生物组织细胞接触，可引起细胞脱水、变性、硬化。
乙醇对神经细胞的作用与此类似，神经根和髓鞘也产生退行性变。
在神经干内注射乙醇，可使神经纤维完全变性失去功能。称为"化学性神经切断"，"神经松解术"，或"持久性神经阻滞"。
神经破坏(损毁)药
按注入位置的不同，其浓度与体积应有差异。
蛛网膜下腔阻滞用无水乙醇;
硬膜外阻滞用30－50%乙醇;
腹腔神经丛阻滞用50－100%乙醇;
交感神经节阻滞用50－100%乙醇;
神经根阻滞用30－100%乙醇;
末梢神经阻滞用50%乙醇。
神经破坏(损毁)药
酚简称石碳酸,可产生蛋白质变性，阻断神经的电生理传导。作用强于乙醇。
蛛网膜下腔阻滞用5%一15%酚甘油;
硬膜外阻滞用10%一15%酚甘油或7%酚溶液;
交感神经节阻滞用10%酚甘油或7%酚溶液;
神经根阻滞用7%酚水溶液或酚甘油;
末梢神经阻滞用5%酚甘油或3-5%酚溶液。
神经破坏性阻滞
至少10%以上的癌痛病人需要
难以对神经破坏性治疗长期评估。
对于神经破坏性治疗有许多不良的猜测
许多医生并没有开展此类治疗，对此治疗的恐惧是想象出来的。
神经破坏性阻滞
用化学药物使与疼痛有关的神经组织变性，可获得较长时间的持续性镇痛
方法主要有
周围神经阻滞
神经根阻滞
蛛网膜下腔阻滞
交感神经阻滞和腹腔神经丛阻滞
神经破坏性阻滞适应症
癌性疼痛，包括良性肿瘤侵及神经根或压迫神经干，用药物或其他方法难以控制者；
顽固性非癌性疼痛用各种方法难以制止者，如三叉神经痛、带状疤疹后遗神经痛等；
需重复神经阻滞的疾病，如交感神经持续性疼痛或严重的血栓闭塞性脉管炎（可作腰交感神经节破坏术）；
瘤体内注射，破坏肿瘤组织；
颈交感神经阻滞治疗心绞痛，部分患者可免除冠脉搭桥术；
顽固性骚痒；痔疮内或血管瘤内注射。
疼痛医学
是神经科学的新分支和边缘学科
近年来发展很快
2001年美国国会第106次会议通过决议，将新世纪的第一个十年命名为
“疼痛研究与治疗的十年”
是目前美国医学科研经费增加最快的学科
疼痛疾病是常见多发病
每个人一生中都有机会因疼痛就医
每个家庭都有疼痛患者
镇痛用药在医院门诊的用药量和药费于抗生素之后，列在第二位。
降低劳动能力和减少出勤日，在美国占第一位。
按疼痛的程度分为
轻度疼痛（一般疼痛）
中度疼痛（顽固性疼痛）
重度疼痛（难治性疼痛）
轻度疼痛
短期口服药物治愈，多在内科治疗
在短期内不复发
属功能性改变
若治疗不及时，神经发生可朔性改变，发展成顽固性疼痛性疼痛。例如带状疱疹后神经痛。
中度疼痛
口服药物仅临时缓解，需要疼痛科治疗
停药即复发
有局部病灶或局部致病因素
治疗的主要方法为病灶区注射、神经阻滞或神经毁损
治疗无效者应视为难治性疼痛
重度疼痛
应用各种非手术治疗无效，需功能神经外科治疗
长时间严重影响患者的生活质量
少数自杀
需手术治疗或中枢性神经毁损治疗
例如某些严重的癌痛、神经痛、中枢性疼痛
疼痛治疗的多种方法
药物治疗：全身用药
治疗轻度疼痛（一般疼痛）
注射或神经阻滞：局部用药或周围神经毁损
治疗中度疼痛（顽固性疼痛）
功能神经外科微创治疗：毁损疼痛的神经核或通道
治疗重度疼痛（难治性疼痛）
颈原性头痛的提出
1983年Sjaastad提出颈源性头痛
1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈原性头痛的分类标准
1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支原性头痛。
亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。
颈原性头痛已经在临床被广为接受。
颈原性头痛的发病机制
头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配
大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。
神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系
颈原性头痛的解剖学基础
第１颈神经在寰椎后弓上方发出第１颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维
第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈原性头痛的主要神经
第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌
第１、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。
颈原性头痛的解剖学基础
这些神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。
来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。
颈原性头痛的解剖学基础
这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部
受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。
第１、2、3颈神经离开椎管后在柔软的肌肉组织内，软组织炎症、缺血、损伤、压迫、不适当按摩会影响神经的功能，引发颈原性头痛。
颈原性头痛的定义
颈原性头痛学会将颈原性头痛描述为：
在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。
这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。
为此，颈原性头痛学会又补充了颈原性头痛的特征，特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。
颈原性头痛的定义
在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。
头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，
多有头、颈部损伤史。
颈原性头痛的诊断标准
Sjaastad等认为颈原性头痛的诊断必须具有以下三个特征：
１.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；
２.按压颈部引起头痛；
３.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.
其他特征可有可无，如枕大神经阻滞后疼痛增加。
其他作者对颈原性头痛有不同的定义
颈原性头痛的诊断标准
国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。把颈2神经阻滞有效当作颈原性头痛的一个特征。
而国际疼痛研究会（IASP）则对颈原性头痛的各种表现形式进行概括，但没有特指必须有确切的病理以明确诊断。
临床实践中颈原性头痛诊断
上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈原性头痛的重要依据。
头颈部的外伤史
疼痛范围符合分布规律
神经根刺激症状
影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。
???HIS颈部紊乱引起头痛的标准
（A）??疼痛固定于颈部和枕部，可以放射至颞部，顶部或耳部；
（B）??在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；
（C）??至少包括以下一项：
１.颈部被动运动受限。
２.颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变。
３.异常性肌肉压痛。
（D）??放射学检查至少发现以下一项：
１.伸屈运动异常；
２.异常体位；
３.骨折，先天性异常，骨肿瘤，风湿性关节炎或其它病理改变。
颈原性头痛的描述
几乎完全局限于一侧的中到重度头痛
始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部
间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重
临床症状和体征显示颈部受累
颈神经或交感神经试验性阻滞阳性
IASP颈原性头痛的主要诊断标准
Ⅰ单侧头痛，不累及对侧。
Ⅱ颈部受累的症状和体征：
a疼痛特点：
１.疼痛性质相似，由颈部运动和或单一长久的头部姿势引起的疼痛。
２.疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。
b单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。
C颈椎活动范围减少。?
颈原性头痛的一般性治疗
对于病程较短，疼痛较轻的患者
采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗
同时口服非甾体抗炎药
对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。
颈原性头痛的注射疗法
在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。
无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。
对神经阻滞试验阳性者均适用。
颈椎旁病灶注射
在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。
药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。
由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。
由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。
颈椎关节突关节注射
取患侧朝上的侧卧位，以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择穿刺点。
用25G5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺人，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5ml确认无误后，注人0.25%～0.5％利多卡因１ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。
对颈椎间关节源性头痛的患者较好。
寰枢椎间关节注射
病人取俯卧位，X线从后部射入。用25G4cm穿刺针向关节腔穿刺。
穿刺针到达关节后面，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺。
刺人关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。
关节腔造影证实后注入阻滞药液1ml
寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节原性头痛。
寰枕关节注射
寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少,同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险
应在X线透视下施行
寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法
寰枕关节注射用于治疗寰枕关节原性头痛
颈部硬膜外腔注射
经注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。
可选用颈部硬膜外腔注药法。
对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，
可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。
患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。
颈神经毁损治疗及手术治疗
经各种非手术治亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑骨外科手术活疗。
对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，
治疗应在Ｘ光透视引导下进行。
还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支。
颈神经后内侧支射频热凝术
是一种神经破活性阻滞疗法。
在X线透视下穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。
Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。此法操作简单，创伤小，但远期效果差，治愈率约40％。
有人提出有加速退化或发生骨赘之嫌。
只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。
颈神经后内侧支乙醇阻滞术
也是一种神经破坏性治疗
在穿刺成功后，先给与1％利多卡因行实验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1－2ml。
适应症同射频热凝术
方法较简便
也适用于继发性颈原性头痛
颈神经后内侧支切断术
适应证：
诊断明确，神经试验性阻滞阳性;
反复注射治疗效果不持久或无效，疼痛顽固发作，严重影响患者的工作和生活;
尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变等表现者，除外颈椎间盘突出症或椎管肿瘤。
椎间盘突出症
多数情况：首选非手术治疗
1、椎间盘退行性变引起椎间盘突出
2、椎间盘突出继发非菌性和免疫性神
经根炎
3、继发椎管内水肿并压迫神经根
少数情况：首选手术治疗
椎间盘突出压迫神经根引起神经根损伤
腰椎间盘突出与突出症
腰椎间盘突出:影像学有突出,无症状、体征。
1.生理性突出：椎间盘周围无炎症，形态随体位变化，弹性尚好。
2.病理性突出：椎间盘慢性退变，周围有轻微炎症，时间长可钙化，形态随体位不变化，弹性不好。
腰椎间盘突出症:影像学有突出,有症状、体征。椎间盘退变严重，周围炎症较重，形态随体位不变化，弹性差。
注射治疗椎间盘突出症
1、硬膜外腔注射（包括骶管）
2、腰椎旁注射（包括椎间孔）
3、硬膜外腔侧隐窝注射
硬膜外腔注药治疗椎间盘突出症
硬膜外腔单次给药
硬膜外腔置管连续给药
硬膜外腔ＰＣＡ（PECA)
硬膜外腔注药的三种方法
1、后正中穿刺注射法：易穿刺、药液不易到病变区、并发症多、疗效差、可置管长期给药,骶管给药的疗效较差
2、椎旁穿刺椎间孔注射法：易穿刺、药液易到病变区、并发症少、疗效好、不易置管长期给药
3、侧隐窝穿刺注射法：不易穿刺、药液易到病变区、并发症多、疗效好、不易置管长期给药
顽固性疼痛神经阻滞治疗
药物治疗无效的剧烈癌症疼痛
带状疱疹后遗神经痛
三叉神经痛
严重心绞痛
血栓闭塞性脉管炎
交感神经持续性疼痛
难治性癌痛
用“三阶梯药物方案”治疗无效的癌痛
约占癌痛患者的10-20%
骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛
现在需要神经破坏性治疗的病例己减少
骨转移性癌症疼痛
导致的神经病性疼痛(neuropathicpain)是由周围神经系统(PNS)或中枢神经系统(CNS)的功能障碍或损伤所致，它亦与交感神经系统的过度活动有关。
神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。
神经病性疼痛
神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。
神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。是神经功能障碍或病理改变(IASP，l986)，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。
神经压迫性痛
按神经—皮区分布的，可能还有其它一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。
神经压迫性痛对阿片类药物不敏感性
在神经破坏性阻滞的同时，可用糖皮质激素作为辅助镇痛药物。
交感神经持续性痛
交感神经持续性痛是组织损伤或交感神经损伤的后遗症状.
在下肢更常见.
典型的交感神经持续性痛可伴有主动脉旁淋巴结肿大
经常与颈部或直肠肿瘤有关.
寒冷可加重疼痛.
患者可能有肌肉疲劳和无力的病史.
在疾病晚期，常可看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其它现象.
交感神经持续性痛
怀疑为交感神经持续性痛，应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状，使局麻药的维持时间更长久。
如果症状重新出现，在X线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。
神经根破坏性阻滞
使用乙醇和酚制剂
疼痛的部位有肿瘤侵蚀时，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。
注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。
多在X光透视引导下穿刺并造影，可经椎间孔进人硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧3一5个神经根。
腰椎旁神经根毁损
在Ｘ光引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可在硬膜外腔扩散并显影。
药液作用于神经根，还可经椎间孔直接进入硬膜外腔。
穿剌点定位
确认椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开2～2.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离有个体差异，笔者测定并经Ｘ光验证，男性平均为2.22厘米，女性平均为2.07厘米。
进针方法
取侧卧位，患侧在上，在穿刺点略向内斜10～15度进针，约4厘米时触及关节突，退针至皮下，将针向外斜10～15度，垂直进针约5～6厘米，针尖可触及椎体后缘，将针后退，针尖斜面转向内侧（正对椎间孔），回吸无血液、空气或脑脊液流出，注入选影剂观察针尖所处位置，然后可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入进行神经毁损治疗。
椎旁斜入法穿刺
在棘突旁开3~5厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。
进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。
使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。
此法多在X光引导下使用。
病例举例
安晓东，男，55岁，右侧肺癌右侧全肺切除
术后一周开始持续右胸痛三个月
神经阻滞和口服药物治疗仅短时缓解
CT、EMR、ECT检查无肿瘤复发
诊断为右侧胸神经病理性疼痛
情绪极度低落，有自杀倾向
2002年3月26日行胸椎旁神经毁损治疗
治疗后疼痛减轻，13日后疼痛消失，至今无痛
硬膜外腔侧隐窝注射
侧隐窝硬膜外腔注射是近年来推广使用的一种新的病灶注射方式，药物更直接到达炎症病灶区，使消炎镇痛液更集中地作用于病变神经根，或将胶原酶直接注射到突出的椎间盘外，特别是硬膜外腔前间隙及侧间隙。
缺点是穿刺时体表标志不明确，初学者不易掌握。操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。
侧隐窝注射的缺点
穿刺时体表标志不明确
初学者不易掌握
操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。
侧隐窝的定义
侧隐窝(lateralrecess)是侧椎管，
是神经根管狭窄部分
前界为椎体后缘
后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连结处
外面为椎弓根的内面
内侧入口相当于上关节突前缘平面
侧隐窝向下外续于椎间孔。
侧隐窝
是椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙，
是神经根管的起始段，
是硬膜外腔向神经根管的过渡部分
邻近椎间盘
此处神经根最易受压和/或发炎。
L5最易引起侧隐窝狭窄
L5椎孔呈三叶形者，侧隐窝尤为明显，侧隐窝矢径越小，横径越大，表示越窄、越深。
据郭世绒对此侧隐窝矢、横径测量数值
男性矢径为5.0mm，横径为3.5mm;
女性矢径为4.9mm，横径为3.8mun。
侧隐窝穿刺
经椎板外切迹或小关节内缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，
而常规进行后正中硬膜外腔穿刺，药物远离病变部位或仅有少量药物到达病变部位，侧隐窝注射的治疗效果好。
穿剌点定位
选择穿刺点时,先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开3-5mm,即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异。
进针方法
取侧卧位，患侧在上，亦可取俯卧位，在穿刺点略向外斜10～15度进针，边进针边注射少量局麻药，进针约4厘米时可进入黄韧带，此时，注药阻力加大或无法注入药物，边加压边进针，保持注射器内的压力，继续进针当刺破黄韧带时注药阻力突然减小，此时患者多有腰部酸胀感并向臀部和／或下肢传导。
进针方法
一旦阻力消失，针尖便进硬膜外腔，边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘（进针约5～6厘米）。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝。若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。如针尖触及关节突或椎弓，退针至皮下，调整进针角度，一般2－3次试穿刺都能成功。
适应症
腰椎间盘突出症
注射胶原酶
局部神经毁损
(治疗癌痛、带状疱疹后神经痛)
局部麻醉(门诊、急诊）
蛛网膜下腔阻滞疗法
镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞
需有经验麻醉医师操作
酚甘油阻滞是目前比较常用
效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系
大多数疼痛缓解时间为2周至3个月
少数患者可持续4~12个月。
蛛网膜下腔阻滞疗法
偶然有失败者，其原因有时难以解释
或许与解剖学及生理学因素有关
与诊断不准确关系密切
双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪，多在一周内减轻或消失。
一过性头晕，头痛多在数日内消失。
蛛网膜下腔乙醇阻滞
使患侧后根处于最高点，利用轻比重乙醇在蛛网膜下腔脑脊液内上浮的特性，将其注射后集中到后根(感觉根)，而不影响前根(运动根)。
注射的部位最好在脊髓神经恰离开脊髓时，此处为较细的小根，乙醇能发挥最大作用。在后根进入硬膜前，乙醇的浓度仍足以破坏脊神经后根，故在此处注射药物仍是较好选择。
蛛网膜下腔注射酚甘油
5~7.5%的酚甘油为重比重，在脑脊液中下沉，到达神经组织
酚与神经亲和性，其有效成分酚自甘油中缓慢释放，并被神经组织摄取，实现破坏性阻滞。
硬膜外腔神经破坏性阻滞
硬膜外腔阻滞系将神经破坏药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。
与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞且效果确切
与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，且因神经破坏药不直接接触神经根，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少
其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经破坏药。
硬膜外腔酚甘油阻滞法
硬膜外所用酚甘油浓度为15%一25％
能有效的控制某些癌痛
肢体无力或轻瘫，以及膀胱或直肠括约肌麻痹的发生率增加
虽为时短暂，持续不恢复者极少，仍需谨慎
硬膜外腔乙醇阻滞法
硬膜外腔穿刺后先注射1％利多卡因3~5ml，间隔5分再注射无水乙醇5ml，观察处理方法与硬膜外腔酚甘油阻滞法大致相同，其效果有时不确定，必要时间隔一定时间尚可重复注射。无水乙醇的流向难以控制，易发生阻滞区域不在计划区内的情况，临床少用。
病例举例
患者，女，50岁，
食道癌术后第7胸椎骨转移
疼痛剧烈，放疗、药物治疗无效
CT引导下胸部硬膜外腔神经损毁
术后疼痛逐渐消失
一月后复查，肿瘤已缩小
正在联系第二次瘤体内注射
颈交感神经节阻滞
中枢作用
调理下丘脑的维护内环境稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;
周围作用
分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，
周围作用一直被用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病和疼痛。
星状神经节乙醇阻滞
上胸部癌痛
顽固性上肢血管痉挛性疾病
严重的心绞痛
要严格选择，并向病人及家属详细说明可能发生的合并症
注意不要同时阻滞双侧星状神经节，以防发生心肺意外
治疗颈、胸、腹部肿瘤特别是伴有骨转移，或有交感神经持续性疼痛者。应尽可能在X光透视下进行。
胸椎旁交感神经节阻滞
胸部交感神经阻滞若能避免刺破胸膜，危险性较小
在X线透视引导下作此操作，可顺利穿刺到胸椎体侧面，如造影剂呈条索状扩散，表明穿刺部位正确
对肿瘤侵犯胸交感神经剧烈疼痛者，注入无水乙醇1－2mI，达到长时间阻滞。
并例举例
刘占魁，男，80岁，
胸痛1个月，ECT正常
EMR：第七胸椎压迫性骨折，椎旁肿物
2002-6-8行CT引导下治疗：
1、侧隐窝神经毁损
2、胸交感神经毁损
3、胸椎旁瘤体内注射化疗
疼痛消失，食欲、睡眠改善
腰椎旁交感神经节阻滞术
适应症
盆腔及下肢肿瘤疼痛、血栓闭塞性脉管炎、下肢雷诺氏病、难治性下肢缺血性溃疡、下肢多汗症、灼性神经病、断肢痛、幻肢痛、损伤性神经炎、外伤及手术后肿胀及疼痛、冻伤、冻疮、伯格氏病、红斑性肢痛、肢端紫钳症、网状青斑锭、无脉症、静脉血栓形成、血栓性静脉炎等。
合并症
操作不慎可引起腰神经损伤、蛛网膜下腔阻滞及局部血肿。
腹腔神经丛乙醇阻滞
自1919年报告首例背侧入路经皮腹腔神经丛阻滞，
阻滞技术己改进
阻滞的方法亦有多种
需在X光透视下进行
腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，约60－85％的患者可获得无痛
腹腔神经丛阻滞的适应症
腹腔内恶性肿瘤疼痛
使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛
结肠和直肠癌疼痛有效
慢性胰腺炎或原因不明的内脏神经痛
凡是胸5－10节段硬膜外阻滞可消失的疼痛，均可采用腹腔神经丛阻滞。硬膜外腔注入局麻药后，腹部温暖感时疼痛消失，是最佳适应症。
但与内脏神经传入纤维无关的疼痛，例如食道、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变的疼痛，效果不佳或无效。
腹腔神经丛阻滞
只要适应症选择合适，有效率非常高，在腹痛消失时并无严重副作用，合并症发生率也低
镇痛无效的病例，改用硬膜外腔注射局麻药及吗啡也同样无效
随着放射影像设备的发展，腹腔神经丛阻滞的适应症已经放宽。
治疗前须严格查验生命体征，术中和术后密切观察。
应该掌握腹主动脉、肾脏以及其它腹部器官之间的正常解剖关系，有关的操作细节和经验。
三叉神经半月节破坏性阻滞
半月神经节注射乙醇的方法曾广泛应用，近年有注射阿霉素、丝裂霉素方法
在阻滞神经镇痛的同时也破坏局部的肿瘤组织
三叉神经节注射乙醇的效果优良者约占70%，其余30%为差或无效
有效期数周至1年以上
注射甘油的疼痛缓解率为86%，与乙醇相比，副作用少。
垂体破坏术
脑垂体破坏性阻滞法是在乳腺癌行脑垂体摘除术后，无论肿瘤是否消失均能使疼痛消除这一事实的启发下提出的
研究认为乙醇激活垂体疼痛抑制系统实现镇痛
主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛，尤对乳癌与前列腺癌效果好
在X线引导下，经鼻穿刺进针，注射纯乙醇1~2ml，起效迅速而完全
神经阻滞的概念
直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。
化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。
神经破坏性阻滞
使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的)阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。
主要用于治疗癌症疼痛、三叉神经痛或带状疱疹后神经痛等恶性疼痛。
注射治疗
注射治疗作为一种病灶注射治疗技术，
随着X光、超声波介入引导技术的广泛应用，许多过去难以穿刺给药的部位，现在都可以安全地注射给药了。
注射治疗
根据疼痛的炎症病灶的不同特点，配制有效的药液
通过注射方案及穿刺注射技巧，进行病灶注射
局部高浓度药液消除炎症病灶，疼痛也随着消失。
药物直达局部的病变，少量的药物就可以在病灶区域形成局部高浓度，体现了集中优势药力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。
注射少量的药物又能避免药物的全身副作用。
注射治疗
在最短的时间内
用最快的速度
将最合理的药物
准确地送到最需要的病变部位
达到最满意的治疗效果。
操作简便易学。
注射和神经阻滞疗法的特点
镇痛效果确实可靠
对疾病的诊断具有重要意义
治疗范围及时效可选择性
强副作用小
注射和神经阻滞疗法的机理
阻断痛觉的神经传导通路
调理引起疼痛的局部环境
改善血液循环
消除炎症
疗效和操作技巧关系密切
神经阻滞疗法的适应症
神经阻滞疗法的适应症非常广泛。
人身各部位各种性质的各种急慢性疼痛.
许多非疼痛性症状与疾病,面神经麻痹、面肌痉挛;视网膜血管闭塞症、高血压、甲亢,月经失调等。
选择适应症
注意病程的发展变化，不能对所有的患者一概使用。
如，对早期三叉神经痛患者，可先试用药物治疗，当药物治疗效果不佳时，或因药物出现副作用不能继续使用时，就应选择神经阻滞疗法。
神经阻滞疗法的禁忌症
不合作者，包括精神失常者。
穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。
出血倾向或正在进行抗凝治疗者。
局麻药过敏者。
低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。
注意事项
对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断后，(如肿瘤等)，再用神经阻滞，以免延误病情。
特殊情况，在诊断性检查中给予神经阻滞，以减轻患者的痛苦。
切忌“以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，”甚至“哪痛打哪”(痛点注射)。
对于患有严重的器质性心脏病，全身情况很差、高龄患者应慎用。
对于患有严重高血压、糖尿病，活动性溃疡、妊娠初期等情况者进行神经阻滞时，应慎用激素。
个体化原则。
阻滞或注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位
有针对性地为其制定注射治疗方案。
并且在治疗过程中不断给与评估和验证。
当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。
如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。
神经阻滞的操作原则
操作中应取得患者的合作
摆放患者于理想的体位
反复确认“压痛点”的重要性
严格执行无茵操作
局部麻醉药
普鲁卡因
丁卡因
利多卡因
布比卡因
罗哌卡因
神经阻滞的并发症及处理
1、?出血、血肿；
2、??邻近邻近器官损伤如气胸、血气胸、神经损伤极其神经炎；
3、局麻药中毒：
4、神经炎；
5、?过敏反应；
6、?感染；
7、?空气栓塞；
8、?穿刺针、导管破损、折断、残留；
神经破坏(损毁)药
乙醇与生物组织细胞接触，可引起细胞脱水、变性、硬化。
乙醇对神经细胞的作用与此类似，神经根和髓鞘也产生退行性变。
在神经干内注射乙醇，可使神经纤维完全变性失去功能。称为"化学性神经切断"，"神经松解术"，或"持久性神经阻滞"。
神经破坏(损毁)药
按注入位置的不同，其浓度与体积应有差异。
蛛网膜下腔阻滞用无水乙醇;
硬膜外阻滞用30－50%乙醇;
腹腔神经丛阻滞用50－100%乙醇;
交感神经节阻滞用50－100%乙醇;
神经根阻滞用30－100%乙醇;
末梢神经阻滞用50%乙醇。
神经破坏(损毁)药
酚简称石碳酸,可产生蛋白质变性，阻断神经的电生理传导。作用强于乙醇。
蛛网膜下腔阻滞用5%一15%酚甘油;
硬膜外阻滞用10%一15%酚甘油或7%酚溶液;
交感神经节阻滞用10%酚甘油或7%酚溶液;
神经根阻滞用7%酚水溶液或酚甘油;
末梢神经阻滞用5%酚甘油或3-5%酚溶液。
神经破坏性阻滞
至少10%以上的癌痛病人需要
难以对神经破坏性治疗长期评估。
对于神经破坏性治疗有许多不良的猜测
许多医生并没有开展此类治疗，对此治疗的恐惧是想象出来的。
神经破坏性阻滞
用化学药物使与疼痛有关的神经组织变性，可获得较长时间的持续性镇痛
方法主要有
周围神经阻滞
神经根阻滞
蛛网膜下腔阻滞
交感神经阻滞和腹腔神经丛阻滞
神经破坏性阻滞适应症
癌性疼痛，包括良性肿瘤侵及神经根或压迫神经干，用药物或其他方法难以控制者；
顽固性非癌性疼痛用各种方法难以制止者，如三叉神经痛、带状疤疹后遗神经痛等；
需重复神经阻滞的疾病，如交感神经持续性疼痛或严重的血栓闭塞性脉管炎（可作腰交感神经节破坏术）；
瘤体内注射，破坏肿瘤组织；
颈交感神经阻滞治疗心绞痛，部分患者可免除冠脉搭桥术；
顽固性骚痒；痔疮内或血管瘤内注射。
疼痛医学
是神经科学的新分支和边缘学科
近年来发展很快
2001年美国国会第106次会议通过决议，将新世纪的第一个十年命名为
“疼痛研究与治疗的十年”
是目前美国医学科研经费增加最快的学科
疼痛疾病是常见多发病
每个人一生中都有机会因疼痛就医
每个家庭都有疼痛患者
镇痛用药在医院门诊的用药量和药费于抗生素之后，列在第二位。
降低劳动能力和减少出勤日，在美国占第一位。
按疼痛的程度分为
轻度疼痛（一般疼痛）
中度疼痛（顽固性疼痛）
重度疼痛（难治性疼痛）
轻度疼痛
短期口服药物治愈，多在内科治疗
在短期内不复发
属功能性改变
若治疗不及时，神经发生可朔性改变，发展成顽固性疼痛性疼痛。例如带状疱疹后神经痛。
中度疼痛
口服药物仅临时缓解，需要疼痛科治疗
停药即复发
有局部病灶或局部致病因素
治疗的主要方法为病灶区注射、神经阻滞或神经毁损
治疗无效者应视为难治性疼痛
重度疼痛
应用各种非手术治疗无效，需功能神经外科治疗
长时间严重影响患者的生活质量
少数自杀
需手术治疗或中枢性神经毁损治疗
例如某些严重的癌痛、神经痛、中枢性疼痛
疼痛治疗的多种方法
药物治疗：全身用药
治疗轻度疼痛（一般疼痛）
注射或神经阻滞：局部用药或周围神经毁损
治疗中度疼痛（顽固性疼痛）
功能神经外科微创治疗：毁损疼痛的神经核或通道
治疗重度疼痛（难治性疼痛）
颈原性头痛的提出
1983年Sjaastad提出颈源性头痛
1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈原性头痛的分类标准
1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支原性头痛。
亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。
颈原性头痛已经在临床被广为接受。
颈原性头痛的发病机制
头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配
大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。
神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系
颈原性头痛的解剖学基础
第１颈神经在寰椎后弓上方发出第１颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维
第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈原性头痛的主要神经
第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌
第１、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈神经丛）。
颈原性头痛的解剖学基础
这些神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。
来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后角内联系。
颈原性头痛的解剖学基础
这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部
受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。
第１、2、3颈神经离开椎管后在柔软的肌肉组织内，软组织炎症、缺血、损伤、压迫、不适当按摩会影响神经的功能，引发颈原性头痛。
颈原性头痛的定义
颈原性头痛学会将颈原性头痛描述为：
在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。
这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。
为此，颈原性头痛学会又补充了颈原性头痛的特征，特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。
颈原性头痛的定义
在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。
头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，
多有头、颈部损伤史。
颈原性头痛的诊断标准
Sjaastad等认为颈原性头痛的诊断必须具有以下三个特征：
１.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；
２.按压颈部引起头痛；
３.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.
其他特征可有可无，如枕大神经阻滞后疼痛增加。
其他作者对颈原性头痛有不同的定义
颈原性头痛的诊断标准
国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。把颈2神经阻滞有效当作颈原性头痛的一个特征。
而国际疼痛研究会（IASP）则对颈原性头痛的各种表现形式进行概括，但没有特指必须有确切的病理以明确诊断。
临床实践中颈原性头痛诊断
上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈原性头痛的重要依据。
头颈部的外伤史
疼痛范围符合分布规律
神经根刺激症状
影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。
???HIS颈部紊乱引起头痛的标准
（A）??疼痛固定于颈部和枕部，可以放射至颞部，顶部或耳部；
（B）??在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；
（C）??至少包括以下一项：
１.颈部被动运动受限。
２.颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变。
３.异常性肌肉压痛。
（D）??放射学检查至少发现以下一项：
１.伸屈运动异常；
２.异常体位；
３.骨折，先天性异常，骨肿瘤，风湿性关节炎或其它病理改变。
颈原性头痛的描述
几乎完全局限于一侧的中到重度头痛
始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部
间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重
临床症状和体征显示颈部受累
颈神经或交感神经试验性阻滞阳性
IASP颈原性头痛的主要诊断标准
Ⅰ单侧头痛，不累及对侧。
Ⅱ颈部受累的症状和体征：
a疼痛特点：
１.疼痛性质相似，由颈部运动和或单一长久的头部姿势引起的疼痛。
２.疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。
b单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。
C颈椎活动范围减少。?
颈原性头痛的一般性治疗
对于病程较短，疼痛较轻的患者
采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗
同时口服非甾体抗炎药
对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。
颈原性头痛的注射疗法
在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。
无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。
对神经阻滞试验阳性者均适用。
颈椎旁病灶注射
在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。
药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。
由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。
由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。
颈椎关节突关节注射
取患侧朝上的侧卧位，以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择穿刺点。
用25G5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺人，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5ml确认无误后，注人0.25%～0.5％利多卡因１ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。
对颈椎间关节源性头痛的患者较好。
寰枢椎间关节注射
病人取俯卧位，X线从后部射入。用25G4cm穿刺针向关节腔穿刺。
穿刺针到达关节后面，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺。
刺人关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。
关节腔造影证实后注入阻滞药液1ml
寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节原性头痛。
寰枕关节注射
寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少,同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险
应在X线透视下施行
寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法
寰枕关节注射用于治疗寰枕关节原性头痛
颈部硬膜外腔注射
经注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。
可选用颈部硬膜外腔注药法。
对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，
可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。
患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。
颈神经毁损治疗及手术治疗
经各种非手术治亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑骨外科手术活疗。
对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，
治疗应在Ｘ光透视引导下进行。
还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支。
颈神经后内侧支射频热凝术
是一种神经破活性阻滞疗法。
在X线透视下穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。
Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90°，连续加热时间为60秒。此法操作简单，创伤小，但远期效果差，治愈率约40％。
有人提出有加速退化或发生骨赘之嫌。
只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射疗法无效的患者。
颈神经后内侧支乙醇阻滞术
也是一种神经破坏性治疗
在穿刺成功后，先给与1％利多卡因行实验性阻滞，观察无异常反应，注射无水乙醇1－2ml。
适应症同射频热凝术
方法较简便
也适用于继发性颈原性头痛
颈神经后内侧支切断术
适应证：
诊断明确，神经试验性阻滞阳性;
反复注射治疗效果不持久或无效，疼痛顽固发作，严重影响患者的工作和生活;
尚无关节突骨赘形成、影像学异常改变等表现者，除外颈椎间盘突出症或椎管肿瘤。
椎间盘突出症
多数情况：首选非手术治疗
1、椎间盘退行性变引起椎间盘突出
2、椎间盘突出继发非菌性和免疫性神
经根炎
3、继发椎管内水肿并压迫神经根
少数情况：首选手术治疗
椎间盘突出压迫神经根引起神经根损伤
腰椎间盘突出与突出症
腰椎间盘突出:影像学有突出,无症状、体征。
1.生理性突出：椎间盘周围无炎症，形态随体位变化，弹性尚好。
2.病理性突出：椎间盘慢性退变，周围有轻微炎症，时间长可钙化，形态随体位不变化，弹性不好。
腰椎间盘突出症:影像学有突出,有症状、体征。椎间盘退变严重，周围炎症较重，形态随体位不变化，弹性差。
注射治疗椎间盘突出症
1、硬膜外腔注射（包括骶管）
2、腰椎旁注射（包括椎间孔）
3、硬膜外腔侧隐窝注射
硬膜外腔注药治疗椎间盘突出症
硬膜外腔单次给药
硬膜外腔置管连续给药
硬膜外腔ＰＣＡ（PECA)
硬膜外腔注药的三种方法
1、后正中穿刺注射法：易穿刺、药液不易到病变区、并发症多、疗效差、可置管长期给药,骶管给药的疗效较差
2、椎旁穿刺椎间孔注射法：易穿刺、药液易到病变区、并发症少、疗效好、不易置管长期给药
3、侧隐窝穿刺注射法：不易穿刺、药液易到病变区、并发症多、疗效好、不易置管长期给药
顽固性疼痛神经阻滞治疗
药物治疗无效的剧烈癌症疼痛
带状疱疹后遗神经痛
三叉神经痛
严重心绞痛
血栓闭塞性脉管炎
交感神经持续性疼痛
难治性癌痛
用“三阶梯药物方案”治疗无效的癌痛
约占癌痛患者的10-20%
骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛
现在需要神经破坏性治疗的病例己减少
骨转移性癌症疼痛
导致的神经病性疼痛(neuropathicpain)是由周围神经系统(PNS)或中枢神经系统(CNS)的功能障碍或损伤所致，它亦与交感神经系统的过度活动有关。
神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。
神经病性疼痛
神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。
神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。是神经功能障碍或病理改变(IASP，l986)，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。
神经压迫性痛
按神经—皮区分布的，可能还有其它一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。
神经压迫性痛对阿片类药物不敏感性
在神经破坏性阻滞的同时，可用糖皮质激素作为辅助镇痛药物。
交感神经持续性痛
交感神经持续性痛是组织损伤或交感神经损伤的后遗症状.
在下肢更常见.
典型的交感神经持续性痛可伴有主动脉旁淋巴结肿大
经常与颈部或直肠肿瘤有关.
寒冷可加重疼痛.
患者可能有肌肉疲劳和无力的病史.
在疾病晚期，常可看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其它现象.
交感神经持续性痛
怀疑为交感神经持续性痛，应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状，使局麻药的维持时间更长久。
如果症状重新出现，在X线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。
神经根破坏性阻滞
使用乙醇和酚制剂
疼痛的部位有肿瘤侵蚀时，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。
注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。
多在X光透视引导下穿刺并造影，可经椎间孔进人硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧3一5个神经根。
腰椎旁神经根毁损
在Ｘ光引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可在硬膜外腔扩散并显影。
药液作用于神经根，还可经椎间孔直接进入硬膜外腔。
穿剌点定位
确认椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开2～2.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离有个体差异，笔者测定并经Ｘ光验证，男性平均为2.22厘米，女性平均为2.07厘米。
进针方法
取侧卧位，患侧在上，在穿刺点略向内斜10～15度进针，约4厘米时触及关节突，退针至皮下，将针向外斜10～15度，垂直进针约5～6厘米，针尖可触及椎体后缘，将针后退，针尖斜面转向内侧（正对椎间孔），回吸无血液、空气或脑脊液流出，注入选影剂观察针尖所处位置，然后可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入进行神经毁损治疗。
椎旁斜入法穿刺
在棘突旁开3~5厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。
进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。
使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。
此法多在X光引导下使用。
病例举例
安晓东，男，55岁，右侧肺癌右侧全肺切除
术后一周开始持续右胸痛三个月
神经阻滞和口服药物治疗仅短时缓解
CT、EMR、ECT检查无肿瘤复发
诊断为右侧胸神经病理性疼痛
情绪极度低落，有自杀倾向
2002年3月26日行胸椎旁神经毁损治疗
治疗后疼痛减轻，13日后疼痛消失，至今无痛
硬膜外腔侧隐窝注射
侧隐窝硬膜外腔注射是近年来推广使用的一种新的病灶注射方式，药物更直接到达炎症病灶区，使消炎镇痛液更集中地作用于病变神经根，或将胶原酶直接注射到突出的椎间盘外，特别是硬膜外腔前间隙及侧间隙。
缺点是穿刺时体表标志不明确，初学者不易掌握。操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。
侧隐窝注射的缺点
穿刺时体表标志不明确
初学者不易掌握
操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。
侧隐窝的定义
侧隐窝(lateralrecess)是侧椎管，
是神经根管狭窄部分
前界为椎体后缘
后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连结处
外面为椎弓根的内面
内侧入口相当于上关节突前缘平面
侧隐窝向下外续于椎间孔。
侧隐窝
是椎间孔内口至硬膜囊侧壁的腔隙，
是神经根管的起始段，
是硬膜外腔向神经根管的过渡部分
邻近椎间盘
此处神经根最易受压和/或发炎。
L5最易引起侧隐窝狭窄
L5椎孔呈三叶形者，侧隐窝尤为明显，侧隐窝矢径越小，横径越大，表示越窄、越深。
据郭世绒对此侧隐窝矢、横径测量数值
男性矢径为5.0mm，横径为3.5mm;
女性矢径为4.9mm，横径为3.8mun。
侧隐窝穿刺
经椎板外切迹或小关节内缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，
而常规进行后正中硬膜外腔穿刺，药物远离病变部位或仅有少量药物到达病变部位，侧隐窝注射的治疗效果好。
穿剌点定位
选择穿刺点时,先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开3-5mm,即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异。
进针方法
取侧卧位，患侧在上，亦可取俯卧位，在穿刺点略向外斜10～15度进针，边进针边注射少量局麻药，进针约4厘米时可进入黄韧带，此时，注药阻力加大或无法注入药物，边加压边进针，保持注射器内的压力，继续进针当刺破黄韧带时注药阻力突然减小，此时患者多有腰部酸胀感并向臀部和／或下肢传导。
进针方法
一旦阻力消失，针尖便进硬膜外腔，边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘（进针约5～6厘米）。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝。若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。如针尖触及关节突或椎弓，退针至皮下，调整进针角度，一般2－3次试穿刺都能成功。
适应症
腰椎间盘突出症
注射胶原酶
局部神经毁损
(治疗癌痛、带状疱疹后神经痛)
局部麻醉(门诊、急诊）
蛛网膜下腔阻滞疗法
镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞
需有经验麻醉医师操作
酚甘油阻滞是目前比较常用
效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系
大多数疼痛缓解时间为2周至3个月
少数患者可持续4~12个月。
蛛网膜下腔阻滞疗法
偶然有失败者，其原因有时难以解释
或许与解剖学及生理学因素有关
与诊断不准确关系密切
双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪，多在一周内减轻或消失。
一过性头晕，头痛多在数日内消失。
蛛网膜下腔乙醇阻滞
使患侧后根处于最高点，利用轻比重乙醇在蛛网膜下腔脑脊液内上浮的特性，将其注射后集中到后根(感觉根)，而不影响前根(运动根)。
注射的部位最好在脊髓神经恰离开脊髓时，此处为较细的小根，乙醇能发挥最大作用。在后根进入硬膜前，乙醇的浓度仍足以破坏脊神经后根，故在此处注射药物仍是较好选择。
蛛网膜下腔注射酚甘油
5~7.5%的酚甘油为重比重，在脑脊液中下沉，到达神经组织
酚与神经亲和性，其有效成分酚自甘油中缓慢释放，并被神经组织摄取，实现破坏性阻滞。
硬膜外腔神经破坏性阻滞
硬膜外腔阻滞系将神经破坏药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。
与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞且效果确切
与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，且因神经破坏药不直接接触神经根，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少
其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经破坏药。
硬膜外腔酚甘油阻滞法
硬膜外所用酚甘油浓度为15%一25％
能有效的控制某些癌痛
肢体无力或轻瘫，以及膀胱或直肠括约肌麻痹的发生率增加
虽为时短暂，持续不恢复者极少，仍需谨慎
硬膜外腔乙醇阻滞法
硬膜外腔穿刺后先注射1％利多卡因3~5ml，间隔5分再注射无水乙醇5ml，观察处理方法与硬膜外腔酚甘油阻滞法大致相同，其效果有时不确定，必要时间隔一定时间尚可重复注射。无水乙醇的流向难以控制，易发生阻滞区域不在计划区内的情况，临床少用。
病例举例
患者，女，50岁，
食道癌术后第7胸椎骨转移
疼痛剧烈，放疗、药物治疗无效
CT引导下胸部硬膜外腔神经损毁
术后疼痛逐渐消失
一月后复查，肿瘤已缩小
正在联系第二次瘤体内注射
颈交感神经节阻滞
中枢作用
调理下丘脑的维护内环境稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;
周围作用
分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，
周围作用一直被用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病和疼痛。
星状神经节乙醇阻滞
上胸部癌痛
顽固性上肢血管痉挛性疾病
严重的心绞痛
要严格选择，并向病人及家属详细说明可能发生的合并症
注意不要同时阻滞双侧星状神经节，以防发生心肺意外
治疗颈、胸、腹部肿瘤特别是伴有骨转移，或有交感神经持续性疼痛者。应尽可能在X光透视下进行。
胸椎旁交感神经节阻滞
胸部交感神经阻滞若能避免刺破胸膜，危险性较小
在X线透视引导下作此操作，可顺利穿刺到胸椎体侧面，如造影剂呈条索状扩散，表明穿刺部位正确
对肿瘤侵犯胸交感神经剧烈疼痛者，注入无水乙醇1－2mI，达到长时间阻滞。
并例举例
刘占魁，男，80岁，
胸痛1个月，ECT正常
EMR：第七胸椎压迫性骨折，椎旁肿物
2002-6-8行CT引导下治疗：
1、侧隐窝神经毁损
2、胸交感神经毁损
3、胸椎旁瘤体内注射化疗
疼痛消失，食欲、睡眠改善
腰椎旁交感神经节阻滞术
适应症
盆腔及下肢肿瘤疼痛、血栓闭塞性脉管炎、下肢雷诺氏病、难治性下肢缺血性溃疡、下肢多汗症、灼性神经病、断肢痛、幻肢痛、损伤性神经炎、外伤及手术后肿胀及疼痛、冻伤、冻疮、伯格氏病、红斑性肢痛、肢端紫钳症、网状青斑锭、无脉症、静脉血栓形成、血栓性静脉炎等。
合并症
操作不慎可引起腰神经损伤、蛛网膜下腔阻滞及局部血肿。
腹腔神经丛乙醇阻滞
自1919年报告首例背侧入路经皮腹腔神经丛阻滞，
阻滞技术己改进
阻滞的方法亦有多种
需在X光透视下进行
腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，约60－85％的患者可获得无痛
腹腔神经丛阻滞的适应症
腹腔内恶性肿瘤疼痛
使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛
结肠和直肠癌疼痛有效
慢性胰腺炎或原因不明的内脏神经痛
凡是胸5－10节段硬膜外阻滞可消失的疼痛，均可采用腹腔神经丛阻滞。硬膜外腔注入局麻药后，腹部温暖感时疼痛消失，是最佳适应症。
但与内脏神经传入纤维无关的疼痛，例如食道、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变的疼痛，效果不佳或无效。
腹腔神经丛阻滞
只要适应症选择合适，有效率非常高，在腹痛消失时并无严重副作用，合并症发生率也低
镇痛无效的病例，改用硬膜外腔注射局麻药及吗啡也同样无效
随着放射影像设备的发展，腹腔神经丛阻滞的适应症已经放宽。
治疗前须严格查验生命体征，术中和术后密切观察。
应该掌握腹主动脉、肾脏以及其它腹部器官之间的正常解剖关系，有关的操作细节和经验。
三叉神经半月节破坏性阻滞
半月神经节注射乙醇的方法曾广泛应用，近年有注射阿霉素、丝裂霉素方法
在阻滞神经镇痛的同时也破坏局部的肿瘤组织
三叉神经节注射乙醇的效果优良者约占70%，其余30%为差或无效
有效期数周至1年以上
注射甘油的疼痛缓解率为86%，与乙醇相比，副作用少。
垂体破坏术
脑垂体破坏性阻滞法是在乳腺癌行脑垂体摘除术后，无论肿瘤是否消失均能使疼痛消除这一事实的启发下提出的
研究认为乙醇激活垂体疼痛抑制系统实现镇痛
主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛，尤对乳癌与前列腺癌效果好
在X线引导下，经鼻穿刺进针，注射纯乙醇1~2ml，起效迅速而完全
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