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肺脓肿
[概述]
肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织炎症坏死，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。
[病因和发病机理]
病原菌侵入和机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素。根据感染途径可分为：
1、吸入性：导致吸入性肺脓肿的两个条件：⑴口腔有化脓病灶。⑵抵抗力降低。
口腔化脓灶+抵抗力降低→脓性分泌物进入下呼吸道→细菌繁殖→肺组织炎症坏死→形成肺脓肿。病原菌：多为厌氧菌感染
好发部位：右多于左，下叶多于上叶。
2、血源性：机理：原发病灶的细菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多发性肺脓肿（肺周边部）细菌种类：多为金葡菌。
3、继发性：继发于肺部其它疾病，如肺癌、空洞性肺结核、阿米巴肺脓肿。（例）
[病理]
吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。好发部位：右上叶后段，两下叶背段，多为单发。若超过3个月，脓腔仍不愈合，形成慢性。
血源性：细菌栓子→血流→肺小A→栓塞性肺炎→多发性小的脓肿或气囊肿→易形成脓气胸。
[临床表现]
病史：有口咽部感染灶+疲劳、受凉史
症状：突然畏寒、高热，T39~40℃，为弛张热。
咳嗽：早期为干咳
胸疼：炎症波及胸膜
呼吸困难：发热+呼吸面积缩小。
咳痰：发病1~2周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，每日可达300~500ml，静置后分三层，若为厌氧菌感染痰有恶臭，咯出大量痰后中毒症状减轻。
咯血：少数病人转为慢性肺脓肿时，83%病人有咯血，其中大咯血者占慢性脓肿的50%。
慢性肺脓肿除咯血外，常有不规则发热、出汗、消瘦、贫血。
体征：与脓肿的大小，部位有关，深而小的无体征。大而浅的有阳性体征（触、叩、听）肺脓肿转为慢性时，有杵状指。
[辅助检查]
一、X线检查：吸入性：早期呈大片状致密模糊阴影，中心密度均匀，待脓肿形成后，可见脓腔及液平，周围有脓厚的云雾状阴影。慢性期为厚壁空洞，形状不规则，可呈多房性。
血源性：两肺中下野散在性小片状炎症阴影，脓肿形成后，右见多发性小脓肿及液平，可呈气囊肿（薄壁小空洞），常合并脓气胸。
二、痰培养：可培养出致病菌。必要时做厌氧菌培养。并应立即送验，以防厌氧菌接触空气后死亡。
三、WBC：（20~30）×109/L，中性粒细胞↑，达80～90％。可伴有核左移和中毒颗粒。
四、血培养：血源性者为（+），多为金黄色葡萄球菌生长。
[诊断要点]
对急骤发病的畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，结合典型x线表现(大片炎性浸润，中有液平面的空腔)，可诊断为急性肺脓肿。
[治疗要点]
１.抗生素治疗
原则：早期、足量、长疗程。
早期、彻底的内科治疗，是根除肺脓肿的关键.
（1）首选青霉素，因为包括厌氧菌有内一般都对青霉素敏感，一般用800~1200万u，静脉点滴，若有效3~10天体温降致正常、臭气消失、痰量减少、痰液变稀为有效指标。
疗程：8~12周，最长达20周，停药指标：X光片显示脓腔完全闭合。
（2）若青霉素无效，可能为耐药菌或脆弱型厌氧菌，常改用广谱抗生素，如林可霉素，0.5Tid，PO或0.6Tidim，或1.8ivgtt，或用甲硝哒唑片0.4Tid。
血源性多为耐青霉素的金葡菌，可选用新青霉素II。
（3）若有痰培及药敏试验条件者，根据培养及药敏结果选用抗生素或1、2代头孢。
（4）局部用药：
⑴雾化吸入抗生素：青、庆大等
２.体位引流
重要性：是缩短病程，提高疗效的关键。
方法：鼓励患者采取最有利于引流的体位咳痰，每日三次，每次15~20分钟。必要时用纤支镜吸痰。
3．手术切除
手术适应证为：
①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗，病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。
②并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。
③怀疑癌肿阻塞时。·
[常用护理诊断、措施及依据]
1．体温过高与肺组织炎症性坏死有关。
护理措施参见本章第七节“肺炎”。
2．清理呼吸道无效与脓痰聚积有关。
(1)环境肺脓肿病人咳痰量大，常有厌氧菌感染，痰有臭味，应保持室内空气流通，同时注意保暖，如有条件最好住单间。
(2)咳嗽、咳痰的护理肺脓肿病人通过咳嗽排除大量脓痰。应鼓励病人进行有效的咳嗽。经常活动和变换体位，以利痰液排除。鼓励病人增加液体摄人量，使脓痰稀释而易于咳出。要注意观察痰的颜色、性质、气味和静置后是否分层。准确记录24h痰液排出量。当发现血痰时，应及时报告医生，若痰中血量较多，要严密观察病情变化，并准备好抢救药品和用品，嘱病人头偏向一侧，最好取患侧卧位，注意大咯血或窒息的突然发生。
(3)痰液引流的护理体位引流有利于大量脓痰排出体外，根据病变部位采用肺段、支气管引流的体位，使支气管内痰液借重力作用，经支气管、气管排出体外。应用通俗易懂的语言，向病人讲解排痰的意义，教授有效的排痰技巧及其注意事项。对脓痰甚多，且体质虚弱的病人应作监护，以免大量脓痰涌出但无力咳出而窒息。年老体弱或在高热、咯血期间不宜行体位引流。必要时应用负压吸引器给予经口吸痰或支气管镜抽吸排痰。痰量不多，中毒症状严重， 提示引流不畅，应积极进行体位引流。发绀、呼吸困难、胸痛明显者，应警惕脓气胸。
(4)口腔护理肺脓肿病人高热时间较长，唾液分泌减少，口腔粘膜干燥；又因咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎及粘膜溃疡；大量抗生素的应用，易诱发真菌感染。因此要在晨起、饭后、体位引流后、临睡前协助病人漱口，做好口腔护理。
(5)用药护理遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管扩张剂，或给予雾化吸入，以利痰液稀释、排出。
3．营养失调：低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。
护理措施参见本章第九节“肺结核”。
[其他护理诊断]
1．气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。
2．疼痛：胸痛与炎症延及胸膜有关。
3．积极治疗皮肤外伤感染、痈、疖等化脓性病灶，不挤压痈、疖。
4．昏迷病人更要注意口腔清洁，要经常翻身、叩背，疑有异物吸人时要及时清除。合并肺部感染应及时使用抗生素治疗。
5．肺脓肿病人的抗生素治疗需时较长，才能治愈，防止病情反复。病人及家属应了解其重要性，遵从治疗计划。
[预后]
肺脓肿病人经有效的抗菌药物治疗，大多数病人可痊愈。少数疗效不佳，经手术治疗，则预后良好。但如抗生素治疗时间短，治疗不彻底则容易复发。原有基础疾病、年老体弱、出现并发症、又无手术机会者，预后较差。
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[概述]
肺脓肿是化脓菌感染引起的肺组织炎症坏死，临床上以寒战、高热，大量脓臭痰为特征。
[病因和发病机理]
病原菌侵入和机体防御功能减退是发生肺脓肿的两个基本因素。根据感染途径可分为：
1、吸入性：导致吸入性肺脓肿的两个条件：⑴口腔有化脓病灶。⑵抵抗力降低。
口腔化脓灶+抵抗力降低→脓性分泌物进入下呼吸道→细菌繁殖→肺组织炎症坏死→形成肺脓肿。病原菌：多为厌氧菌感染
好发部位：右多于左，下叶多于上叶。
2、血源性：机理：原发病灶的细菌栓子→侵入V→右心→肺A→肺小A栓塞→多发性肺脓肿（肺周边部）细菌种类：多为金葡菌。
3、继发性：继发于肺部其它疾病，如肺癌、空洞性肺结核、阿米巴肺脓肿。（例）
[病理]
吸入性：在感染物质吸入后1周左右，坏死物质开始液化，形成脓肿，若脓腔与支气管相通，脓液排出，形成空洞。好发部位：右上叶后段，两下叶背段，多为单发。若超过3个月，脓腔仍不愈合，形成慢性。
血源性：细菌栓子→血流→肺小A→栓塞性肺炎→多发性小的脓肿或气囊肿→易形成脓气胸。
[临床表现]
病史：有口咽部感染灶+疲劳、受凉史
症状：突然畏寒、高热，T39~40℃，为弛张热。
咳嗽：早期为干咳
胸疼：炎症波及胸膜
呼吸困难：发热+呼吸面积缩小。
咳痰：发病1~2周后，脓肿溃破到支气管突然咳出大量脓痰，每日可达300~500ml，静置后分三层，若为厌氧菌感染痰有恶臭，咯出大量痰后中毒症状减轻。
咯血：少数病人转为慢性肺脓肿时，83%病人有咯血，其中大咯血者占慢性脓肿的50%。
慢性肺脓肿除咯血外，常有不规则发热、出汗、消瘦、贫血。
体征：与脓肿的大小，部位有关，深而小的无体征。大而浅的有阳性体征（触、叩、听）肺脓肿转为慢性时，有杵状指。
[辅助检查]
一、X线检查：吸入性：早期呈大片状致密模糊阴影，中心密度均匀，待脓肿形成后，可见脓腔及液平，周围有脓厚的云雾状阴影。慢性期为厚壁空洞，形状不规则，可呈多房性。
血源性：两肺中下野散在性小片状炎症阴影，脓肿形成后，右见多发性小脓肿及液平，可呈气囊肿（薄壁小空洞），常合并脓气胸。
二、痰培养：可培养出致病菌。必要时做厌氧菌培养。并应立即送验，以防厌氧菌接触空气后死亡。
三、WBC：（20~30）×109/L，中性粒细胞↑，达80～90％。可伴有核左移和中毒颗粒。
四、血培养：血源性者为（+），多为金黄色葡萄球菌生长。
[诊断要点]
对急骤发病的畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，结合典型x线表现(大片炎性浸润，中有液平面的空腔)，可诊断为急性肺脓肿。
[治疗要点]
１.抗生素治疗
原则：早期、足量、长疗程。
早期、彻底的内科治疗，是根除肺脓肿的关键.
（1）首选青霉素，因为包括厌氧菌有内一般都对青霉素敏感，一般用800~1200万u，静脉点滴，若有效3~10天体温降致正常、臭气消失、痰量减少、痰液变稀为有效指标。
疗程：8~12周，最长达20周，停药指标：X光片显示脓腔完全闭合。
（2）若青霉素无效，可能为耐药菌或脆弱型厌氧菌，常改用广谱抗生素，如林可霉素，0.5Tid，PO或0.6Tidim，或1.8ivgtt，或用甲硝哒唑片0.4Tid。
血源性多为耐青霉素的金葡菌，可选用新青霉素II。
（3）若有痰培及药敏试验条件者，根据培养及药敏结果选用抗生素或1、2代头孢。
（4）局部用药：
⑴雾化吸入抗生素：青、庆大等
２.体位引流
重要性：是缩短病程，提高疗效的关键。
方法：鼓励患者采取最有利于引流的体位咳痰，每日三次，每次15~20分钟。必要时用纤支镜吸痰。
3．手术切除
手术适应证为：
①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗，病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。
②并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。
③怀疑癌肿阻塞时。·
[常用护理诊断、措施及依据]
1．体温过高与肺组织炎症性坏死有关。
护理措施参见本章第七节“肺炎”。
2．清理呼吸道无效与脓痰聚积有关。
(1)环境肺脓肿病人咳痰量大，常有厌氧菌感染，痰有臭味，应保持室内空气流通，同时注意保暖，如有条件最好住单间。
(2)咳嗽、咳痰的护理肺脓肿病人通过咳嗽排除大量脓痰。应鼓励病人进行有效的咳嗽。经常活动和变换体位，以利痰液排除。鼓励病人增加液体摄人量，使脓痰稀释而易于咳出。要注意观察痰的颜色、性质、气味和静置后是否分层。准确记录24h痰液排出量。当发现血痰时，应及时报告医生，若痰中血量较多，要严密观察病情变化，并准备好抢救药品和用品，嘱病人头偏向一侧，最好取患侧卧位，注意大咯血或窒息的突然发生。
(3)痰液引流的护理体位引流有利于大量脓痰排出体外，根据病变部位采用肺段、支气管引流的体位，使支气管内痰液借重力作用，经支气管、气管排出体外。应用通俗易懂的语言，向病人讲解排痰的意义，教授有效的排痰技巧及其注意事项。对脓痰甚多，且体质虚弱的病人应作监护，以免大量脓痰涌出但无力咳出而窒息。年老体弱或在高热、咯血期间不宜行体位引流。必要时应用负压吸引器给予经口吸痰或支气管镜抽吸排痰。痰量不多，中毒症状严重， 提示引流不畅，应积极进行体位引流。发绀、呼吸困难、胸痛明显者，应警惕脓气胸。
(4)口腔护理肺脓肿病人高热时间较长，唾液分泌减少，口腔粘膜干燥；又因咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖，易引起口腔炎及粘膜溃疡；大量抗生素的应用，易诱发真菌感染。因此要在晨起、饭后、体位引流后、临睡前协助病人漱口，做好口腔护理。
(5)用药护理遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管扩张剂，或给予雾化吸入，以利痰液稀释、排出。
3．营养失调：低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。
护理措施参见本章第九节“肺结核”。
[其他护理诊断]
1．气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。
2．疼痛：胸痛与炎症延及胸膜有关。
3．积极治疗皮肤外伤感染、痈、疖等化脓性病灶，不挤压痈、疖。
4．昏迷病人更要注意口腔清洁，要经常翻身、叩背，疑有异物吸人时要及时清除。合并肺部感染应及时使用抗生素治疗。
5．肺脓肿病人的抗生素治疗需时较长，才能治愈，防止病情反复。病人及家属应了解其重要性，遵从治疗计划。
[预后]
肺脓肿病人经有效的抗菌药物治疗，大多数病人可痊愈。少数疗效不佳，经手术治疗，则预后良好。但如抗生素治疗时间短，治疗不彻底则容易复发。原有基础疾病、年老体弱、出现并发症、又无手术机会者，预后较差。
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