急性心肌梗死急救处理PPT

心肌梗死属冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，以至相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血坏死。主要临床表现：胸骨后疼痛，血清心肌酶谱增高，心电图进行性改变，常发生心律失常，心衰或休克。
目录：
一、病因、病理
二、临床表现
三、实验室与心脏电生理学检查
四、诊断与鉴别诊断
五、并发症
六、心肌梗死急性期的病情评估
八、心梗的常规治疗
九、AMI早期治疗（PTCA＋支架术）
十、AMI预后不良的因素
十一、AMI的护理
病因、病理、发病机理
病因
1.基本病因－冠状动脉粥样硬化
2.偶见病因—冠脉栓塞、炎症、冠脉先天畸形。
病理解剖
（一）冠状动脉病变
（二）心肌病变
临床表现
与梗死的大小，部位、侧枝循环情况密切有关
先兆
疼痛:AMI中最早最突出的症状需与心绞痛相鉴别
1.AMI的疼痛多无明显诱因，常发生于安静时；
2.发作后经安静休息不能缓解，含服硝酸甘油也无明显效果；
3.疼痛时间较心绞痛长，可达数小时，甚至时重时轻达数日之久；
4.疼痛更剧烈，难忍受，常需麻醉性强镇痛药才能减轻；
5.患者常烦躁不安，不像心绞痛时呆立不动；
6.疼痛范围叫心绞痛更广，常包括整个心前区，疼痛也可放射至下颌、颈、背等处，但不如心绞痛明显。
临床表现
全身症状：
胃肠道症状：
心律失常：
（一）窦性心律失常（二）房性心律失常（三）加速性交界性心律（非阵发性交界性心动过速）（四）室性心律失常（五）传导阻滞（六）充血性心律失常（七）休克（八）不典型的临床表现（九）体征
诊断
1.典型AMI诊断不难。但我国约1/3-1/4的AMI无明显疼痛，症状不典型，易漏诊、误诊。以下为AMI的可能性的一些临床表现：
1）初次出现下列任何一个心脏症状，心前区疼痛、心律失常、运动后呼吸困难、充血性心力衰竭或急性肺水肿；2）原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭；3）可能起源于心脏的疼痛，不典型胸痛、上臂或上腹疼痛，上颌痛、或咽痛、牙痛；4）可能起源于心脏的难以解释的低血压或休克、大汗、软弱、晕厥、虚脱；5）难以解释的动脉栓塞和脑血管意外；6）手术并发持续性难以解释的发热和白细胞增高；7）难以解释的心包炎或肩手综合征，体检发现第一心音减弱，增强的第四或第三心音，乳头肌功能不全的SM、窦速、早搏或其他心律失常，血压降低，双肺野对称的湿性罗音等。以上几点提示AMI可能性大。
2.多次重复ECG，动态检测ECG.，心肌酶谱；
3.室早若出现QR即提示心梗；
4.难诊断，可借助放射性核素扫描、超声心动图。
鉴别诊断
（一）心绞痛
（二）急性心包炎
（三）急性肺动脉栓塞
（四）主动脉夹层分离
并发症
乳头肌功能失调
乳头肌断裂
室间隔破裂
心室游离壁破裂
心室壁瘤
肺动脉栓塞
体循环动脉栓塞
胸壁综合征
梗死后综合征
肩－手综合征
心梗的常规治疗
治疗原则
保护和维持心脏功能，挽救频死的心肌，防止梗塞扩大，缩小梗塞面积，及时处理严重心律失常，泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人度过急性期，且康复后能保持尽可能多的有功能的心肌，使病人恢复正常生活。
治疗目标：缓解缺血性疼痛，稳定血液动力学，降低心肌需氧量，改善心肌的供血
心梗的常规治疗
一）入院前的处理镇静、吸氧、开通静脉通道、硝酸酯类应用
（二）监护和一般治疗镇静、吸氧、开通静脉通道
（三）药物治疗：1）硝酸酯类2）钙离子拮抗剂：AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物3）他汀类药物
4）血管紧张素转换酶抑制剂
5）镁盐:早期应用有争议。
6）极化液：心衰、肾功能不全禁忌。
7）抗凝治疗和血小板抑制剂
抗凝治疗的目的：a.预防深静脉血栓形成及肺动脉栓塞；b.预防周围动脉栓塞；c.防心梗早期再梗或梗死区延展及降低病死率，早抗凝使病死率降30％，总病死率降21%.d.降溶栓治疗成功后的早期再闭塞及病死率；e心梗二级预防。
抗凝药物的应用禁忌症：a.出血或出血倾向；b.活动性消化性溃疡；c.严重肝肾功能不全；d.血压过高
心梗的常规治疗
非ST抬高AMI的治疗理论基础
由动脉粥样硬化的斑块破裂、血小板粘附聚集、凝血因子激活和血栓形成，引起冠状动脉不完全性阻塞所致。非ST抬高心梗提示血栓形成持续存在。
粥样斑块中含有大量的炎性细胞、活化的巨噬细胞浸润、相关的金属蛋白酶可使冠脉粥样斑块的纤维帽薄弱，引起破裂和溃疡。血管炎性也可引起粘附分子，促使凝血因子表达。血清C反应蛋白、淀粉样物质A升高，也支持炎性学说。
体外反搏：增高舒张期血压，降低收缩期血压，心肌缺血减少，左心功改善。
高危患者的特征
高危患者的特征为：1.反复发作的静息心绞痛；2.动态ST段改变，ST段压低>=0.1mv或一过性（<30min）ST抬高>=0.1mv；3.心脏肌钙蛋白或肌酸激酶MB升高；4.观察期间血流动力学不稳定；5.恶性心律失常（室速、室颤）；6.早发梗死后不稳定心绞痛；7.糖尿病；8.延迟PCI并不能改善预后，强烈推荐早期PCI中常规支架植入。
AMI早期治疗
PCI围手术期用药
UA及NSTEMI患者不论是否PCI，均应联合用阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林初量150－300mg/d，1－7d后100mg/d(75-150mg/d)长期口服，PCI者300mg/d，一月后100mg/d(75-150mg/d)长期口服。氯吡格雷300mg/d负荷量后，75mg/d至少用一月。行PCI者术前6－24H氯吡格雷600mg/d后，75mg/日。
植入裸金属支架者氯吡格雷服用一月，药物洗脱支架者至少服用6月，建议用9－12月。
围手术期必要时用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，阿昔单抗只推荐用于早期PCI患者，对药物保守治疗者无益或有害。静脉用肝素或低分子肝素抗凝是UA和NSTEMI的基础治疗。
AMI早期治疗
3、直接PCI者采用有力的抗凝、抗血小板治疗。
主要包括：（1）阿司匹林和氯吡格雷；（2）普通肝素直接PCI常规应用；（3）血小板膜糖蛋白GPbII/IIIa:受体拮抗剂主要是阿昔单抗。
4、早期溶栓治疗
5、溶栓再通指标
6、溶栓并发症
7、溶栓后的治疗
AMI预后不良的因素
预后不良取决许多因素，其中AMI后左室功能状态最重要，有以下因素存在，多提示预后不良。
1.充血性心衰；2.左室射血分数小于40％；3.大面积心梗；4.新发的束支阻滞；5.II°II型或III°AVB；6.前壁心梗；7.再梗或梗塞范围扩大；8.室颤或室速；9.频发或多源性室早及室早RonT；10.室上性心律失常；11.信号叠加ECG异常；12.梗塞后心绞痛；13.运动试验不能耐受；14.运动诱发心绞痛、ST抬高或压低、血压异常、室早等；15.糖尿病；16.高血压或原有高血压消失；17.年龄大于70岁；此外，治疗是否及时、正确也是影响预后的重要因素。
急性心肌梗塞患者的心理行为反应：
①发病初期：发病时剧烈心绞痛使之产生死亡恐怖感。
A、监护室中，医护人员紧张的工作情绪，各种急救、监护设施、取血化验、输液等，会使患者感到压力，产生紧张心理。
B、焦虑反应，由于疾病的威胁，耽心预后，对未尽事业的失望。表现焦躁、忧虑。
C疑虑，症状较轻者，对病情估计不足，对入监护室和各种检查表示怀疑和不满。不能很好配合，，甚至提出不合理要求。
D、抑郁反应：意识到重病在身，对前途、家庭、经济问题等耽心，轻者表现情绪低落、表情淡漠。重者悲观怨天忧人，甚者有自罪、厌世思想。
②恢复期。各种症状基本控制，对医院环境已能适应。表现因人而异。
A、不安情绪，耽心再发生心绞痛或心肌梗塞。表现对各种检查结果特别关心，询问心电图演变等。
B、抑郁状态，女性较男性多。中年患者较多，因精神、经济、家庭负担重。尤其在病情恢复较慢时，易有悲观情绪。表现意志消沉、闷闷不乐、少言寡语、孤僻好静、食欲不振、失眠、倦怠，不积极进行康复训练。
C、焦躁，急于恢复健康，喜怒无常，或对医护人员过多的感谢。见到家属或朋友的流泪。有的对医护人员刁难、挑剔，不合作。人际关系紧张。恨病吃药，求愈心切，急于要求过多的康复训练。
D、官能症状态，对刺激的感受性增高，注意力内移，不但对疾病敏感，甚至对过去未曾察觉的正常生命活动，如心跳、呼吸、血管搏动、胃肠蠕动等皆可感知，并认为是异常状态。主诉多，如腰背疼、大小便障碍等。
E、退行状态，依赖心理。表现过分地谨小慎微绝对地遵循医嘱，事事依赖他人，生活不敢自理。
F、痴呆状态，高龄，伴有脑动脉硬化者，可出现智能下降、健忘、淡漠无欲或无端的哭笑。甚至有幻觉、错觉、妄想等。有的日间意识清醒，夜间谵妄，戒明显的不安、无目的的动作等。
心理治疗原则
急性心肌梗塞本身对患者即是一负性生活事件，必定引起心理应激。应引导患者适当地缓冲和应对这一刺激。帮助患者顺应环境。心理变化不是始终如一，各人之间也大不相同，同一患者在疾病的不同时期也可有不同反应。故要在日常护理工作中密切观察，仔细询问患者心理状态，因势利导。
①建立良好的医患关系，护理人员要注意自己的言谈举止，工作作风，认真负责，关怀体贴病人。有些心理反应和精神状态呈一过性，只有和患者朝夕相处的护士才能发现。
②治疗必须有的放矢，对患者职业性质、文化素养、家庭情况、兴趣爱好等全面了解，抓住主要矛盾。
③因人、因地、因时而异、灵活地进行心理治疗。不可千篇一律。
④心理治疗必须和临床治疗和护理同步进行。在日常护理工作中，抓住时机，积极工作。
心理治疗方法
①支持性心理治疗。以解释、鼓励、安慰、保证和暗示等方法进行治疗。当患者刚入监护室时，应予以安慰。在整个住院过程中要有计划地使患者了解：（a）何谓冠心病、心肌梗塞；（b）易患因素及控制方法；（c）早期康复训练的意义及具体计划：（d）怎样预防复发，并使其正确认识自身当前状态，振作精神与疾病斗争，建立高质量的社会复归的信心。
②环境。病房布置舒适，减少不必要的监护措施，尽量减少各种仪器的噪音。
③正确使用镇静、安眠药物。
④家属工作。向家属交待病情，诊疗计划和预后，争取家属充分理解和合作。探视时间有次数多、每次持续时间短为好。
⑤文体活动。病情允许应尽早地听收音机、阅读报刊、杂志，以减少孤独感。病情继续好转后可根据爱好，参加文体活动。
⑥生物反馈疗法。使患者身体、精神全面放松。加强心理诱导，使向正常转化。
⑦行为矫治。对着急、持续的时间紧迫感和无端的敌意，进行耐心地矫治。要持之以恒。
此外尚有音乐疗法、心理疏泄法、暗示疗法、认知调整法、领悟疗法等。
护理
1.监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测，尤其在前24h内必须连续监测
2.疼痛患者绝对卧床休息，注意保暖，限制探望，防止情绪激动。
3.心源性休克应将患者头部及下肢分别抬高30度～40度，高流量吸氧，密切观察生命体征、神志、尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量，保证静脉输液通畅。应做好患者的皮肤护理、口腔护理、按时翻身预防肺炎等并发症，做好24h监测记录。
4.密切观察生命体征的变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。室内应配备必要的抢救设备和用物。
5.给予清淡易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅。
6.给予心理支持以减轻焦虑。
7.对盲目自信、过分乐观的患者，反复讲明本病的有关常识，劝其在医护人员的指导下合理安排生活；对有焦虑心理的病人，采取放松治疗法，如学习气功，使病人自如地应用放松疗法应付内心的焦虑情绪和外界环境的刺激。
8.改变不良的生活方式，劝病人戒烟、戒酒。因为饮酒可诱发或加重心绞痛及心肌梗死；吸烟可造成血管内膜损伤，加快粥样硬化，使病情加重。
9.向病人客观的讲解病情的演变，讲清病情稳定后要适量活动，让病人了解不活动不仅不利于心功能恢复，甚至会引起静脉血栓形成等并发症。鼓励病人活动并在活动方式和活动量上给予指导；在病人活动时医护人员要密切观察病情变化，使病人有安全感，逐步树立战胜疾病的信心。
心梗病人的饮食原则和要求
1.急性期卧床休息，在发作后3日，由他人协助下给予流食，可选米汤、菜泥、藕粉、去油肉汤等。每日进食总量1000--1500毫升，可分5--6次给予，以避免一次食入量过大而使膈肌升高，加重心脏负担。此阶段禁用牛奶、豆浆、浓茶、咖啡、浓肉汤等有刺激性或胀气食物。
2.进入稳定期后，可选用半流食，例如面条、面片、碎菜、肉末、馄饨、粥等，应保持清淡且易消化的食物。随病情好转，再过渡到软饭。
3.可适量增加含镁丰富的食物，这是由于镁可能有助于保护缺血心肌。成年人每日镁需要量为300--400毫克，来源于有色蔬菜、小米、面粉、海产品等。
4.注意保持水和电解质平衡。
5.进入恢复期后，饮食原则与冠心病要求相同，特别应注意防止复发。用于心脑血管疾病的治疗和二级预防，成为临床最有效的药物之一。
心梗病人的活动注意事项
休息对急性心肌梗死的病人至关重要，此举能使病人的体力得以恢复，精神上得到安慰，进而减轻心脏的负荷。而不合理的活动有可能发生意想不到的悲剧。对急性心肌梗死的病人，必须执行严格的休息制度。在床上的活动亦应减少到最低限度，心梗后第一周应完全卧床休息，加强基础护理，帮助病人吃饭、洗脸、翻身、解大小便。许多病人不愿意在床上大便，他们执意起床解便，这是不可以的。一定要耐心说服病人床上排便，不可用力过猛地排便，否则，易发生心脏破裂或猝死。如果大便干燥排便困难，可用缓泻药帮助排便。
第二周之后，可以在床上做四肢活动、坐起。当休克与心衰症状消失后，可做四肢被动与主动的活动，以减少或避免血栓的形成。第三周帮助病人在床上起坐、逐步离床在床旁站立。第四周起，下床至附近椅子上休息或缓步走入附近厕所大便。慢慢增加室内活动。休息的时间视病情的轻、重而定。通常需4～8周，以保证心肌梗死部位的充分愈合。但如果病情重，有心衰或其他严重并发症，休息时间要延长。从笫7～8周起，一般病人均逐步增加活动，如无充血性心衰或频繁的心绞痛发作，再经过2个月的锻炼，可恢复轻微工作。
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