二型糖尿病高血压健康管理服务规范PPT

1问：初诊高血压患者是否需镇级医院治疗后转到二级医院确诊，乡镇卫生院是否有确诊高血压病资格？若无确诊资格，做了转诊上级医院工作，但病人不配合到上级医院确诊，是否应该纳入管理？
答：按照《基层高血压防治指南》，镇街的社区卫生服务中心和卫生院的临床医生是有诊断权的，但要按照规范或指南要求，非同日3次血压高才可确诊。若转诊到上级医院确诊的，应做好转诊后的随访工作，确诊后及时纳入管理。如果病人不愿意转诊到上级，那更应该做好在当地的就诊和随访管理工作。
2问、慢性病（高血压、糖尿病）患者经转诊上级医院治疗后，仍控制不满意是否需要增加随访次数？是否再建议患者转诊？
答：按照规范要求，随访时发现血压控制不满意的患者，应在调整用药后在2周内增加一次随访。随访时发现血压控制仍不达标的，建议转诊到上级医院，并2周内增加一次主动随访。如果此次随访血压仍未达标，则不需要再增加随访了。对于长期不达标的患者，每年只需在第一次发现不达标时按照以上程序完成一次就好，以后每季度随访一次如实记录血压就好。也就是说，对于控制长期不满意的患者，每年只要完成4+2次随访就是符合规范的。
还有一种情况，第一个季度有一次不达标，2周后电话随访达标了。第二、三、四季度也如此，这种患者可能就需要4+1/2/3/4了
3问：经二级医院曾确诊为高血压患者，经规范治疗后，血压降为正常，患者选择停止用药，经多次非同日测量血压均为正常，也无不适症状，属这种情况的管理对象是否还纳入高血压管理？
答：需要纳入管理，可不服药，但需配合生活方式指导。这种患者，特别需要注意提供定期随访（测量血压和生活指导），以免在考核时被认为是虚假档案。
4问：：每年为高血压、糖尿病患有没有明确必须提供哪几种辅助检查项目？
答：根据深宝健【2019】24号文件，提供的辅助检查包括血常规、尿常规、肝功三项、肾功两项、空腹血糖、血脂四项、心电图。若患者超过65岁，则需按照老年人体检要求提供8项（B超）辅助检查。
5问：失访原因是否有标准？哪些情况才能确定为服务对象失访？（如服务对象的电话空号、漏号、错号、拒绝随访管理等情况是否属于失访？）
答：所有的无法联系到服务对象，或者无法随访到服务对象的情况都为失访。失访是常见情况，如果当年无法随访到服务对象，应及时从当年管理人数中剔除。不要算入当年管理人数，造成报表虚高。失访患者需要在随访日期处填写失访原因。
8问：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低。请问65岁以上的老年人有糖尿病或者肾病，血压应该控制在150/90还是140/90?
答：目前老年人考核按照150/90mmHg，如果能够耐受，可以进一步降低到140/90mmHg以下。尤其将来高血压医防融合逐步推开，将更考虑病人受益。
9问：高血压、糖尿病患者控制不满意时，在两周内增加1次随访，但此次电话随访发现患者因各种原因，未在两周内测量血压，请问该如何处理？
答：注明“患者拒绝回答”，现场专家可能根据工作总体情况判断。
根据真实性考核原则，如遇到因各种原因，无法说服患者在2周内测量血压者，建议纳入非规范管理。