乳腺磁共振影像诊断PPT

乳腺磁共振影像诊断
磁共振成像具有极高的软组织分辨率,不仅能够同时提供双侧乳腺的形态学信息,还可以通过不同的检查技术提供诸如组织灌注、分子水平变化以及组织代谢方面的信息
磁共振成像主要是根据病灶的形态改变、信号特点和增强后的动态变化来诊断乳腺疾病。
乳房囊肿、乳房内出血或血肿、妊娠哺乳期乳房疾病及观察乳房假体情况等均可行磁共振检查。
乳腺磁共振图像良、恶性病变的鉴别要点为：良性病变病灶边缘光滑清楚，信号强度一般与周围导管相似，乳腺增生病则信号强度较邻近导管稍低；恶性病变的信号与邻近导管相比则更低，病灶边缘不清、不规则，可向周围浸润，并常与皮肤粘连。如用增强磁共振，即静脉注射顺磁性造影剂后，动态观察信号增强的情况，可对良、恶性病变的鉴别诊断提供更为清晰明了的资料，即恶性肿瘤几乎总是较良性肿瘤增强快且更明显。用此可以很容易地区分良性还是恶性乳房肿块、乳腺癌复发还是乳房手术后疤痕等。另外，对手术假体植入的病人，磁共振检查更具有优越性，可准确地判断乳房假体有无破裂、漏出等变化。
乳腺磁共振成像的优势
对发现乳腺病变具有较高的敏感性；
三维成像使病灶定位更准确、显示更直观；
对乳腺高位、深位病灶及小于0.5cm的病灶显示较好；
对多中心、多灶性病变的检出，对胸壁侵犯的观察以及对腋窝、胸骨后、纵隔淋巴结转移的显示较为敏感，可为乳腺癌的准确分期和制定治疗方案提供可靠的依据；
行动态增强扫描，可了解病变血流灌注情况，有助于良、恶性病变的鉴别；
对乳头溢液疾病的诊断相对于钼靶、导管造影及超声有明显的优越性；
联合运用MRI扩散加权成像和波谱成像更加提高了MRI乳腺癌的诊断。
适应证
（1）首发乳腺癌患者，如考虑保留乳腺，那么在术前应行MRI检查以排除其他隐藏的肿瘤存在，明确肿瘤范围，帮助手术医师设定手术区域。
（2）区分术后瘢痕还是肿瘤复发。
（3）评价隆胸术后硅树胶植入体的完整性及乳腺的病变情况。
（4）对钼靶或超声及临床触诊不能确诊的病灶即隐匿性乳腺癌进行进一步检查。
（5）高危人群筛查
成像线圈的要求
乳腺的磁共振检查需要专用的乳腺线圈,目前使用较多的是双乳腺相控阵表面线圈,患者俯卧位,双侧乳腺自然悬垂于线圈内,使乳腺充分伸展。可以采用脚先进的检查方式以增加患者的舒适度。
过去,由于对乳腺磁共振检查价值的认知度较低,检查价格又相对昂贵,乳腺的磁共振检查数量较少。近年来,伴随着对乳腺磁共振检查价值认可度的提高以及线圈技术的发展,尤其是多通道乳腺专用线圈的出现,不仅使信噪比明显提高,成像速度也明显加快,乳腺的磁共振检查也成为愈来愈普遍的一项检查技术。
乳腺相控阵线圈
检查过程
让病人俯卧，使乳房定位在线圈单元内。
使用合适的病人定位辅助装置。
将激光定位灯对准线圈的中心标记。
开始测量。
单侧或双侧乳腺成像
进行乳腺的磁共振检查时可以每次只对一侧乳腺进行扫描,也可以将双侧乳腺包含在一个扫描野内同时进行扫描。单侧乳腺扫描的优势是能够得到局部的高空间分辨率成像,而双侧乳腺同时进行扫描也有明显的优势:在有些乳腺癌患者,一侧乳腺患病的同时会伴有对侧乳腺的病变;双侧乳腺扫描可以更好的利用团注的造影剂,获得双侧乳腺相同时相的血流动力学信息,也可以节省病人的时间;通过双侧对比来分析某个征象或异常,防止出现误诊。因此,高分辨率的双侧乳腺成像将会成为一种趋势。
成像方向的选择
矢状位层面是乳腺成像最自然的位置,也是与外科手术最直观类似的层面。矢状位成像的技术优势在于用相对小的扫描野就可以包括整个乳腺,在一定的采集矩阵里可以提高空间分辨率。而且,头尾方向的扫描野减少,可以提高采集速度而不会有空间分辨率的损失。另外,扫描野较小时,磁场相对均匀,因此脂肪抑制序列在矢状位图像上的效果会更好、更可靠。矢状位成像的唯一不足之处是需要很多层面来包全双侧乳腺,因此,矢状位成像多用于单侧乳腺成像。近来已经可以同时获得双侧矢状位成像,但是这种新技术依赖并行采集技术,信噪比会降低,而且可能会产生伪影。
双侧乳腺动态成像序列一般都采用横轴位或冠状位。和横轴位相比,冠状位在理论上可以使用50%矩形扫描野采集,使采集时间缩短一半。然而,包全所有的纤维腺体(包括腋窝部分)需要较多的层面,使这一优势有所抵消。而且,冠状位受运动伪影影响较重,临床上冠状位对于显示或排除乳头或胸壁侵犯也很不利。因此,双侧乳腺成像时,横轴位是最佳的选择。
多方向成像是磁共振检查的优势之一,通过多方向的观察可以更全面更真实地反映病变的真实形态及空间位置,因此,无论是单侧还是双侧乳腺成像,都需要根据实际情况进行成像方向的选择。
运动伪影的控制
乳腺检查受呼吸运动、心脏搏动的影响会产生运动伪影。使用专用的乳腺线圈,患者俯卧位可以减小呼吸运动的幅度,提高图像质量;通过选择相位编码方向以及加后饱和带可以限制心脏搏动伪影;三维的乳腺采集校正技术,可以从三个方向对运动伪影进行校正控制。
乳腺扫描中使用的序列
对于乳腺的常规磁共振检查,成像序列差异很大。尽管病变特征的显示是在增强图像上,但也不应忽视增强前的T1WI和T2WI图像,T2WI图像在诊断囊肿或纤维腺瘤方面很有价值,而T1WI图像在检出结构异常和皮肤增厚方面有帮助。因此,增强前应常规进行T1WI、T2WI序列的扫描。乳腺内含有大量的脂肪组织,通常应进行脂肪抑制。通常采用两种方法:主动脂肪抑制,包括频率选择性脂肪抑制技术、化学移位技术、T1的反转恢复技术等;影像后加工减影被动脂肪抑制。
MR扩散加权成像
MR扩散加权成像是目前唯一能观察活体水分子微观运动的成像方法,它从分子水平反映人体组织的空间组成信息和病理生理状态下各组织成分水分子的功能变化,能够检测出与组织的含水量改变有关的形态学及生理学的早期改变。
一些研究初步表明,ADC值与细胞密度之间有相关性,乳腺癌与良性病变的扩散系数值不同,恶性肿瘤细胞繁殖旺盛,细胞密度较高,细胞外容积减少;同时,细胞生物膜的限制和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用也增强,这些因素综合作用阻止了恶性肿瘤内水分子的有效运动,限制了扩散,因而ADC值降低。MR扩散加权成像能够为动态增强扫描定性诊断不确定的病灶提供进一步的诊断信息,使恶性诊断获得进一步依据,增强诊断信心。但MR扩散加权成像空间分辨率低,解剖图像质量远不如增强扫描,而且良、恶性肿瘤的ADC值之间还会有重叠,因此,扩散加权成像不能作为诊断和鉴别诊断的唯一指标,必须将常规MR平扫、动态增强扫描与扩散加权成像联合应用。
平面回波成像(echoplanarimaging,EPI)技术是乳腺MR扩散加权成像的首选方法,近来用于扩散加权成像的EPI方法除SE序列外,。关于扩散敏感系数b值的选择,一般认为b值越大,T2穿透效应和血流灌注效应对扩散图像信号影响相对较少。有研究表明,b值取1000s/mm2时对乳腺病变的诊断最有价值。但是随着b值的增加,图像的信噪比会下降,梯度脉冲对周围神经的刺激越大,顺磁性伪影也会加重。而且在一定范围内低b值对于病变鉴别诊断仍有意义。Sinha等报道b值在400~0时差异有统计学意义,对于乳腺病变差异有统计学意义的最小b值仍有待于进一步研究。
动态MRI增强检查
动态MRI增强检查对乳腺病变诊断准确性最高,是乳腺MR检查中最成熟和最重要的方法,在乳腺癌分期、制定治疗方案和治疗后随访中也可发挥作用。早期快速增强是大多数恶性肿瘤的增强模式,尤其是在早期病变周边环状的强化。但是有些良性病变,如乳管内乳头状瘤,也可呈快速增强类型,而且有时可见早期环形增强。因此,乳腺动态MRI增强检查良恶性病灶的增强表现有重叠,诊断特异性并不是非常理想,文献报道差异较大(37%~97%)。Huang提出动态MRI增强检查结合MRS和MRI灌注检查对于乳腺病变的鉴别诊断有很高的灵敏性和特异性。磁共振技术的发展使得同时得到高时间分辨率和高空间分辨率的乳腺图像成为可能,尤其是双侧乳腺的同时轴位快速多时相动态高分辨率成像,不仅有助于病变动态增强特征的显示,也便于双侧对比。
MR波谱成像
MR波谱成像是检测活体内代谢和生化信息的一种无创伤性技术,能够提供先于形态学改变的代谢改变信息,显示良、恶性肿瘤之间代谢的不同。已有研究结果表明,MR波谱成像不仅可以鉴别乳腺良、恶性肿瘤,提高磁共振对乳腺病变的诊断特异性,还可用于判断淋巴结转移和对乳腺癌疗效进行监测。还有研究表明,MR波谱成像对区分原位癌及侵袭性乳腺癌也有价值。
在乳腺中可应用的是31P和1H波谱,1H波谱在临床应用最广泛,胆碱复合物信号被认为是乳腺恶性病变特异度较高的标志物,定量测量胆碱水平甚至肌酸水平可用于乳腺病变的辅助诊断和乳癌治疗后的动态观察。但是,1H波谱不适合于哺乳期女性乳腺良、恶性病变的鉴别。
与动态增强MRI比较,MR波谱成像的敏感性相对较低。技术的因素也可使信噪比降低,如活检后出血可造成局部磁场不均匀;病人身体移动造成对小病灶取样误差,受到周围脂肪组织的影响;病灶体积较小,不能产生可探测到的胆碱复合物峰等。由于信噪比与场强呈线性正相关,因此可通过较高场强的MR设备获得良好的信噪比。此外,还可通过使用专门探测3.2ppm处信号的射频脉冲以及更适于波谱检查的乳腺线圈来提高信噪比。