外科学之骨与关节化脓性感染PPT课件

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化脓性骨髓炎是由化脓性细菌感染引起的病变,包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症。
溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位，其他的细菌有大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。
临床检查：
1.白细胞计数增高，一般都在10x10L以上,中性粒细胞可占90%以上。
2.血沉加快。
3.血中C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。
4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低，在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率，所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。
5.局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针,在压痛最明显的干F端刺入，边抽吸边深入，不要一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。
6.X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。
①软组织肿胀:骨髓炎发病7～10天内，骨质改变常不明显，主要为软组织肿胀,表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清,皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。
②骨质破坏:发病早期，长骨干髓端由于血循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发病半个月后，形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨干发展，范围扩大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融合成大的破坏区,骨皮质也遭受破坏。骨破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨破坏周围密度增高，千酥区散在性虫蛀释骨破坏。骨破坏很少跨过F板累及骨G或穿过关节软骨侵入关节。
③死骨:线表现为小片或长条状高密度致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病理性骨折。
④骨膜增生:骨膜下脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度较淡，随病变发展，家渐变厚及增浓。普膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳。
7.CT检查较×线片可以提前发现骨膜下脓肿,但对小的骨脓肿仍难以显示。
8.核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多,使99m银早期浓聚于干骶端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位,但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价值。
9.MRI检查根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。
诊断与鉴别诊断
1.蜂窝织炎和深部脓肿早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部殡肿不易鉴别。可以从下列几方面进行鉴别:
①全身症状不同:急性骨髓炎脓毒症症状重;②部位不一致:急性骨髓炎好发于干髓端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处;
③体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深,表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显，如果鉴别困难，可作MRI检查。
2.风湿病与化脓性关节炎特别是儿童类风湿关节炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退,且肝、脾、淋巴结多肿大。
3.骨肉瘤和尤文肉瘤部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤,部位以骨干居多数，特别是尤文肉瘤，早期不会防碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清,必要时需作活组织检查。