新版下消化道出血诊治指南PPT

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下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。
下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%~30%。
对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。
1.病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因(推荐级别:强;证据水平:强)。
2.病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素(推荐级别:强;证据水平:强)。
3.影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建(推荐级别:强;证据水平:强)。
4.对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血(推荐级别:强;证据水平:中等)。
5.对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估(推荐级别:强;证据水平:低)。
6.对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查(推荐级别:有条件推荐;证据水平:极低)。
7.如果两次检查都正常，建议进行小肠检查(推荐级别:强;证据水平:中等)。
8.胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h,但不应超过2周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量(推荐级别:强:证据水平:中等)。
9.结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法(推荐级别:强;证据水平:低等)。
10.如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠(推荐级别:强;证据水平:中等)。
11.单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断(推荐级别:强;证据水平:高)。
12.胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者(推荐级别:强:证据水平:高)。
13.对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗(推荐级别:强:证据水平:低)。
14.如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求(推荐级别:强;证据水平:中等)。
15.对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和/或抗血小板药物(推荐级别:强;证据水平:中等)。
16.对于多种检查手段未能明确病因或治疗效果不佳，并且反复出血严重影响生活质量或生命安全的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查(推荐级别:强:证据水平:低)。
17.手术时应准备术中内镜，以辅助定位出血位置和进行内镜治疗(推荐级别:有条件推荐;证据水平:低)。
18.内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定(推荐级别:有条件推荐;证据水平:中等)。
19.对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，推荐深静脉置管，扩容补液应坚持先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾的原则，并进行多学科团队合作，以保证在内镜治疗或介入治疗前保持生命体征稳定(推荐级别:强;证据水平:强)。
20.必要时输血以维持血红蛋白水平在70gL以上。对于严重出血、存在严重合并症或者短期内无法接受内镜治疗的患者，应使血红蛋白水平在90gL以上(推荐级别:弱;证据水平:低)。
21.内镜下发现活动性出血(喷射性出血或渗血)、血管显露或附着血凝块的患者，应在保证安全的前提下给予内镜下治疗(推荐级别:强:证据水平:低)22.对于憩室出血，推荐使用金属夹进行止血。金属夹止血较热凝固治疗更安全，对于右半结肠的病变较套扎治疗更容易操作(推荐级别:弱:证据水平:低)。
23.对于血管扩张出血，推荐使用内镜下氢离子束凝固术进行非接触式热凝固治疗(推荐级别:弱;证据水平:低)。
24.对于息肉切除术后的出血，推荐采用金属夹或热凝固治疗，也可联合肾上腺素黏膜下注射治疗(推荐级别:强;证据水平:极低)。
25.肾上腺素黏膜下注射治疗可初步控制活动性出血以改善镜下视野，但必须联合其他止血方式，如机械治疗或热凝固治疗，以达到确切的止血(推荐级别:强;证据水平:极低)。
26.下消化道出血的患者通常在其他治疗方法失败后才考虑手术治疗，术前应尽量确定出血位置(推荐级别:弱;证据水平:极低)。
27.对于存在活动性出血但上消化道内镜检查未发现病变、血流动力学不稳定的患者可考虑进行介入治疗(推荐级别:强;证据水平:极低)。
28.在行血管造影前，可考虑行CT血管造影来确定出血位置(推荐级别:弱;证据水平:极低)。