支气管哮喘贴敷中医综合治疗PPT

支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
哮喘的病因病机
哮喘属于中医之“哮病”、“喘病”范畴，以喘、咳、痰为主要症状。其病机属本虚标实，为肺、脾、肾三脏功能失调，本虚主要指脾肾虚，标实主要指肺部邪实。其病因复杂，常因环境因素如呼吸道感染，接触过敏原，气候变化等而发作。常反复发作，迁延难愈。治疗原则为去除病因，控制发作和预防复发。
理论依据
一、是依据“因时制宜”的原则，因多数哮喘患者入冬发作，夏季缓解，病情变化常常与季节有关。夏热当令，阳气旺盛，人之正气趋表向外，有驱邪外出之势，此时治疗宿疾，能收到事半功倍之效，也体现了“天人相应，春夏养阳”的整体观念。
二、是依据“不治已病，治未病”原则，防治并用，重在预防，寓“治”于防之中，起到未病先防，或即病防变的作用。
三、是依据“急则治其标，缓则治其本”的原则，标本兼治，重在治本。
文献记载
《张氏医通》有夏日三伏天以白芥子、甘遂、细辛等为末，调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，治疗冷哮的记载，由于疗效确切，沿用至今。
创新点
我们在继承这一传统疗法的基础上，做了较大改进。一是根据中医理论和临床实践，将哮喘辩证分为四个常见证型，证型不同针刺取穴及贴敷药物处方不同，较不分型治疗针对性增强，体现了中医辨证论治的重要思想。
二是突破了传统“冬病夏治”仅在“三伏天”治疗3—4次的局限，而在夏至—秋分期间开展治疗，增加了治疗次数。因为大多数哮喘患者为成年宿疾，病情较重，仅靠几次治疗，疗效不巩固，往往是刚见成效又停止治疗，所以需要坚持治疗，积累效果，才能巩固疗效。因此，不必拘泥于“冬病夏治”三伏天穴位贴敷治疗的传统观念，在夏至至秋风的时间段内增加治疗次数，连续治疗3年，会明显提高对支气管哮喘的疗效。
甘肃中医学院自1987年开展“冬病夏治”工作。我科自1993年建科起即采用“冬病夏治”贴敷综合治疗支气管哮喘等病，取得了满意疗效。在肾俞或足三里穴用卡介菌多糖核酸（或胎盘组织液）注射具有穴位和药物的双重功效。可以增强机体免疫功能，符合哮喘扶正补虚之治疗大法。TDP背部照射，有助于局部血液循环的改善及外敷中药经皮肤吸收。
。综合外治法兼用了针灸、穴位贴敷、穴位注射等多种疗法，且在辨证分型的基础上随证取穴和用药，既体现中医辨证施治的治疗原则，又使多种疗法发挥协同作用，加强了穴位的治疗效能。
诊断标准
1、西医标准
支气管哮喘的诊断以中华医学会呼吸病学分会制定的方案为准[1]
1.1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染，运动等有关。
1.2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
1.3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
1.4除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
1.5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性[一分钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值]〉200ml]；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。
符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
2、中医标准
参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准：《中医病证诊断疗效标准》[2]喘证制定。
常见症候分类
2.1寒邪束肺（Ⅰ型）：喘急胸闷，咳嗽痰色清稀，伴有恶寒发热，头痛等症。舌苔白薄白，脉浮紧。
2.2痰热壅肺（Ⅱ型）：证见喘促气粗，咳声重浊，痰多而黄，或兼身热，口干引饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。
2.3痰湿蕴肺（Ⅲ型)：咳喘胸闷，痰多易咯，痰粘或咯吐不爽，胸中窒闷，口腻，脘痞胀满。舌质淡，舌苔白腻，脉弦滑。
2.4肺肾两虚（Ⅳ型）：喘促日久，心悸怔忡，动则喘咳，气不接续，胸闷如窒，不能平卧，痰多而粘，或心烦不寐，唇甲紫绀。舍质紫或舌红苔少，脉微疾或结、代。
三、适应症
1、男女老少患者均可。
2、发作时喘息、气急、胸闷或咳嗽，严重者张口抬肩，不能平卧，或唇甲紫绀。可自行缓解或经药物治疗缓解。
3、症状呈反复发作性，有变态反应史或家族史。
4、患者本人或家属愿意并且能够接受针灸及贴敷治疗。
四、禁忌症
1、存在严重心、脑、肝、肾等疾病的患者。
2、背部贴药局部皮肤感染、溃疡的患者。
3、对所贴药物过敏的患者。
4、对卡介菌多糖核酸过敏的患者。
五、技术操作方法
1、器械准备
1.1针灸针：华佗牌0.30*25mm、0.30*40mm，苏州医疗用品厂。
1.2一次性无菌注射器：2ml，甘肃天辰辐照科技有限责任公司。
1.3TDP治疗器：DZ—L—2，重庆市国人医疗器械有限公司。
2、详细操作步骤
2.1穴位注射：
成人取双肾俞穴，小孩取双足三里穴。用2ml一次性无菌注射器抽取卡介菌多糖核酸1ml（吉林亚泰生物药业股份有限公司）。
（对卡介菌多糖核酸过敏的患者可选用胎盘组织液2ml）。用碘伏常规消毒局部皮肤，快速进针，得气而抽取无回血后将药液缓慢注入，每穴0.5ml（胎盘组织液每穴1ml）。
2.2针刺：
取穴：
主穴：定喘、肺俞、膏肓、脾俞。
配穴：Ⅰ型：风门、尺泽、外关。
Ⅱ型：大杼、丰隆、曲池。
Ⅲ型：尺泽、足三里、丰隆。
Ⅳ型：三阴交、足三里、列缺。
针刺手法：
虚证用捻转补法，实证用捻转泻法，无明显虚实者用平补平泻手法，得气后不留针，背部各穴针刺时用1寸毫针斜刺，忌深刺。
手法：
虚证用捻转补法，实证用捻转泻法，无明显虚实者用平补平泻手法，得气后不留针，背部各穴针刺时用1寸毫针斜刺，忌深刺。
2.4穴位贴敷
处方：Ⅰ型：甘遂、白芥子、麻黄、细辛等各等份调配。Ⅱ型：甘遂、白芥子、葶苈子、胆南星等各等份调配。Ⅲ型：甘遂、白芥子、细辛、苏子等各等份调配。Ⅳ型：甘遂、白芥子、炮附子、细辛等各等份调配。
调配方法及贴敷时间
各型药物分组研细末，再加蜂蜜、鲜姜汁调匀成膏，制成直径为1.5cm，厚0.5cm的药饼，敷于上述主穴上，外用胶布固定，贴敷持续时间根据病人耐受程度约贴4~8小时,贴敷局部出现明显烧灼不适感后即去除药物，用湿热毛巾擦拭干净，（多数患者约贴4—6小时），个别患者对药物极度敏感者可贴2小时。
2.5穴位定位：
参照《针灸学》孙国杰主编，上海科学技术出版社出版（ISBN7-5323-4102-X/R·1081）1997年。
肾俞：在腰部，当第2腰椎棘突下，旁开1.5寸。
足三里：在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指。
定喘：在背部，当第7颈椎棘突下，旁开0.5寸。
肺俞：在背部，当第3胸椎棘突下，旁开1.5寸。
膏肓：在背部，当第4胸椎棘突下，旁开3寸。
脾俞：在背部，当第11胸椎棘突下，旁开1.5寸。
风门：在背部，当第2胸椎棘突下，旁开1.5寸。
尺泽：在肘横纹中，肱二头肌腱桡侧凹陷处。
外关：在前臂背侧，当阳池与肘尖的连线上，腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间。
大杼：在背部，当第1胸椎棘突下，旁开1.5寸。
丰隆：在小腿前外侧，当外踝尖上8寸，条口外，距胫骨前缘二横指。
曲池：在肘横纹外侧端，屈肘时当尺泽与肱骨外上髁连线中点。
三阴交：在小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。
列缺：在前臂桡侧缘，桡骨茎突上方，腕横纹上1.5寸。当肱桡肌与拇长展肌腱之间。
3、治疗时间及疗程
每年从夏至开始，秋分结束，每周一次。遇初、中、末三伏天，改为10天一次，每年至少治疗4次，病情严重者可治疗10次以上。以上治疗每年为一个疗程。
4、关键技术环节
4.1定位准确：
腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的部位，经气活动之处，即是疾病的反应点，也是接受治疗之部位。所以腧穴的准确定位直接关系到疗效。因此，应当仔细揣穴，准确定位。背部主穴针刺结束起针后，用中性笔以穴位为中心标出直径约1.5cm的范围，以便准确贴敷药物。
4.2针刺深度及方向：
背部诸穴应严格掌握针刺深度及方向，定喘直刺0.5-0.8寸；风门、大杼、肺俞、膏肓斜刺0.3-0.5寸，不可深刺，以免伤及肺脏；脾俞直刺0.5-1寸；曲池、外关、孔最直刺0.5-1寸；列缺斜刺0.3-0.8寸；足三里、三阴交、丰隆直刺1-1.5寸。
4.3针刺手法：
补泻手法参照孙国杰主编的《针灸学》[3]，针下得气后，捻转角度小，用力轻，频率慢，操作时间短者为补法。捻转角度大，用力重，频率快，操作时间长者为泻法。进针得气后均匀地捻转为平补平泻法。
5、注意事项
5.1预防针刺意外：空腹患者需进餐后针刺；远道而来者需休息后治疗；过于紧张者需平静后治疗。
5.2注意观察患者：针刺时或针刺后均要注意观察病人情况，及时调整针刺方向和刺激强度。TDP照射时注意避免时间过长，注意皮肤色泽变化，以潮红为度。
5.3保护患者隐私：患者在接受治疗时，暴露身体部位较多，因此要做好保护隐私工作。
5.4注意穴位贴敷时间：背部汗多者需擦干休息片刻后再穴位贴敷，以免胶布固定不牢，影响贴敷时间；注意去除贴敷药物后用湿热毛巾擦拭干净，以免药物残留，刺激皮肤时间过长而引发起泡。
5.5注意穴位贴敷后皮肤变化：贴药后背部皮肤发红、微痒为刺激穴位的正常反应。
5.6注意其他药物的使用：对急性发作患者或长期使用激素等治疗患者，在接受此项治疗过程中须继续对症治疗，不能随意停药，要根据病情变化由医生逐渐减量或停药。
6、可能的意外情况及处理方案6.1晕针：
轻度表现为精神疲倦，头晕目眩，恶心呕吐；重者表现为心慌气短，面色苍白，出冷汗，脉象细弱，甚则神志昏迷，唇甲青紫，血压下降，二便失禁，脉微欲绝等。
处理：立即停止针刺，起针，扶持患者去枕平卧，松解衣带，注意保暖，给服温糖水；未能缓解者，用指掐或针刺急救穴，必要时进行抢救。
6.2创伤性气胸：
表现为胸痛、胸闷、心慌、气短、呼吸不畅，严重者有呼吸困难、心跳加快、紫绀、汗出、血压下降等症状。体检时，可见患侧肋间隙变宽，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音明显减弱或消失，严重者器官向健侧移位。胸部X线，可通过气体多少、肺组织受压情况而确诊。
处理：停止针刺，出针，半卧位休息，胸腔进入空气量少者可自行吸收；密切观察病情，随时对症处理，如给予镇咳、消炎类药物，防止肺组织因咳嗽扩大创面，加重漏气与感染；对严重病例应及时组织抢救，如胸穿排气减压、少量慢速输氧等。
6.3贴药处起泡：
贴药后背部轻微突出皮肤起泡者，注意不要蹭破皮肤，两天后即可消退。起泡明显者，常规消毒皮肤，用一次性无菌注射器抽去泡内液体，外敷无菌纱布以防感染。极少数患者起泡明显并伴周围皮肤发红，瘙痒等反应较重者，常规消毒皮肤，用一次性无菌注射器抽去泡内液体，外敷消毒的玉红膏或烫伤膏，并敷无菌纱布以防感染，这类患者可根据不同反应情况而延长治疗间隔时间，缩短穴位贴敷时间，达到贴药后穴位皮肤潮红即可。如伴全身皮疹、瘙痒等症者为对本治疗过敏，即停止使用。
6.4针后出血：
针刺部位的皮下出血，出现局部肿胀、疼痛、皮肤青紫、结节等。
处理：局部出血、青紫者，可用消毒棉球按压片刻即可消退；如淤肿较大青紫块明显者，用消毒棉球按压5分钟以上以防继续出血，并可做冷敷，待止血后再行热敷，使局部瘀血消散。
六、不良反应/事件
在针灸临床上可能会发生一些不良反应，如晕针、皮下血肿、局部感染、气胸等，但只要避免针灸禁忌，为患者摆好适当的体位，取穴准确，治疗手法得当，就可避免不良事件的发生。在该项目临床研究过程中，除穴位贴敷后少数患者起泡外，未发生其它明显的不良反应。
七、应用本技术应达到的效应
“冬病夏治”贴敷综合治疗支气管哮喘技术临床疗效显著，可明显减少哮喘发作次数，减轻发作时症状，延长发病的间隔时间，并提高患者免疫力，减少感冒次数，减少发病诱因，从而控制发作和预防复发。
八、本项技术卫生经济学分析
经过临床验证，“冬病夏治”贴敷综合治疗支气管哮喘技术未引发相关不良反应，安全性可靠。贴敷综合治疗方法易为患者接受，所需器械简单，操作易于掌握，容易规范，价格低廉，适合临床普遍推广。