肝硬化学生巡诊李秀英，女，66岁食欲不振８月，腹胀伴右下腹痛４月20xx年８月:无明显诱因出现食欲不振，未再意。后食欲不振症状逐渐加重，自觉进食量较前明显减少，由８－９两/日减至４－５两/日。
４月前患者出现腹胀，自觉腹围较前明显增加（腰围由70ｃｍ增至80ｃｍ），伴右下腹隐痛不适，不伴恶心、呕吐、厌油、腹泻，无胸闷气短、眼睑及双下肢水肿，自觉尿量减少，且出现尿色加深及尿中泡沫增多，当地医院诊治:
血RT：WBC 2.8-3.9×109/L，RBC 3.44-3.46×1012/L，HGB 112-113G/L，PLT 182-196×109/L，肝肾功ALT61U/L（<40），TBIL2.48ｍｍｏｌ/L（5.13-22.24μmol/l)，DBIL 1.5ｍｍｏｌ/L(1.7-8.55μmol/l)，ＡＬＢ5.1ｇ/ｄＬ(3.5-5.1)，Ａ／Ｇ 3.6(1.5-2.5) PT+A正常，ESR增高 45-80ｍｍ/ｈ，ＡＳＯ、ＲＦ、ＣＲＰ（＋），乙肝五项抗HbsAｂ（＋），余（－）腹部B超检查示：肝内回声不均，胆结石，胆囊炎性改变，脾轻度增大，腹水（中少量）;腹部CT示肝硬化，少量腹水，脾大，盆腔积液腹水检查：淡黄色微混，白细胞数140/mm,单核64%，多核36%，黎氏试验阳性，腹水ＴＢ ＰＣＲ检测（－），腹水找瘤细胞（－），腹水可见大量淋巴细胞。 外院处理静点胸腺肽、人白蛋白、并予双氢克脲噻、螺内脂等治疗，尿量较前增多，腹胀稍有缓解，我院检查血RT：WBC 3.56×109/L，RBC 3.27×1012/L，HGB 104G/L，PLT 148×109/L，肝肾功ALT25U/L，ＡＬＰ 162Ｕ/ｌ(27-107)，ＡＬＢ4.3ｇ/ｄＬ，Ａ／Ｇ 1.0，ＥＳＲ 69ｍｍ/ｈ蛋白电泳г球蛋白升高 26.90％(9%-18%)，余正常腹部B超检查示：门脉血流双向，以出肝为主；脾大；腹水；胆囊壁毛糙，既往史３０年前患“肺结核”，使用雷米封、庆大酶素治疗后症状消失，后未再出现午后低热、盗汗等症状。 １９９４年因憋喘、咳嗽、咳痰在当地医院诊断“哮喘”，予激素、氨茶碱等治疗症状缓解，后未再发作。 1998年因双肩、双腕等关节肿痛诊断“类风湿关节炎”，间断服用雷公藤、ＭＴＸ、强的松等药物治疗后症状可缓解，自去年起未再出现关节肿痛。 ５６年行阑尾切除术，71年行宫外孕手术。 否认肝炎、血吸虫等病史，无高血压病、糖尿病、冠心病病史，无外伤史,无输血史,有青霉素过敏史。 查体： T37.2℃P84次/分Bp130/80mmHg,消瘦体型，皮肤、粘膜无黄染，右颊可疑蜘蛛痣，无肝掌。 心肺（-），腹部膨隆，腹围85ｃｍ，腹软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾叩痛（-），腹部叩诊移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，无气过水声。 双下肢凹陷性水肿。肛诊（－）。 入院诊断腹水待查类风湿关节炎腹水原因: 1.肝硬化所致: 支持:查体可见肝掌、蜘蛛痣，腹壁显露静脉血流方向异常，蛋白电泳г球蛋白升高，影像学发现脾大，门脉双向血流，不支持:白蛋白、PT+A基本正常，复查2..结核性腹膜炎有明确的肺部结核病史，不支持:无腹泻、腹痛以及结核性腹膜炎的表现，此次发病无发热、盗汗、腹痛，无咳嗽、咯痰等，不太支持，但患者长期应用免疫抑制剂，不能排除在此基础上发生TB可能。可查胸片、TBAb、PPD皮试等除外。 3.肿瘤性，患者老年女性，病程相对较短，长期应用免疫抑制剂，应注意除外肿瘤引起的癌性腹水，包括转移性及原发于腹膜。可多次大便OB，并查AFP、CA、CA125系列，并多次腹水中找癌细胞，行腹部及妇科B超。必要时CT检查肾源性、心源性、胰源性腹水，无太多证据，可查尿RT、肾功能等，除外。 免疫因素，患者明确的RA病史，有无血管炎并引起高凝状态，导致血栓形成，若存在门静脉或脾静脉等血栓，则可引起门脉高压，出现腹水，故查腹水常规、生化，并查ENA、ANA、ACL、ANCA等及血管彩超（包括下腔静脉）以明确。 入院后检查血常规：WBC 3.87－3.3×109/L，RBC 3.39-3.13×1012/L，HGB 107-93G/L，PLT 137-157×109/L，尿常规：WBC15/uL，余正常。便常规＋潜血：正常。 血生化：ALT24-U/L，Alb3.0g/dL(3.5-5.1)，A/G0.7，ALP156U/L(27-107)AST55U/L(<37)LDL-C155mg/dL，ESR59mm/h，PT+A、CRP、AFP正常，RF170u/mL。 血IgG22.6g/L（↑）、IgA4.29g/L（↑），IgM正常，CA199及CA125升高，ANA（＋）S1:1280，自身抗体：ANA（＋）HS1：640，余（－）ACL（＋＋）血抗ENA：免疫印迹法：抗RNP、抗SSA（＋）腹水常规：外观：黄色微混；WBC140/mm3，其中单核95%，多核5%；比重1.010，黎氏反应（＋）；腹水TP0.7g/dL，腹水培养、细菌涂片、找抗酸杆菌（－）。 胸片：双肺纹理厚，双上肺陈旧结核，右上胸膜粘连牵拉。 胸部CT:双肺多发结节，斑片影，转移癌不除外；右上肺陈旧性结核。 腹部B超：胆囊壁增厚，腹水，脾大；腹部CT：肝硬化，脾大，腹水。 血管彩超：门静脉及脾静脉血流速度波动范围大，脾静脉存在反向血流。下腔静脉肝后段以离心方向血流为主。下腔静脉下段为离心方向血流。 子宫＋双附件B超：子宫肌瘤，左附件区囊性包块。 胃镜提示食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎（轻度），HP（－）。 患者肝硬化如何诊断？ 病因是什么? 感染？免疫？隐源性？ 患者无慢性肝炎病史、无长期酗酒史及服药史，考虑肝硬化以自身免疫性肝病可能性大免疫科会诊考虑患者目前AIH证据不足，且RA诊断不肯定，目前不能除外SS，建议重复ENA及ACL，请眼科及口腔科会诊明确是否存在口、眼干燥症。 眼科会诊符合眼干燥症、入院后持续低热，Tmax37.9℃，予口服抗生素治疗效果不佳，呼吸科会诊考虑为结核沿支气管播散，建议予3%NS雾化吸入诱导排痰找TB或TB快速培养，可加用INH、RFP、EMB抗结核。 患者盆腔B超提示左附件包块，妇产科会诊建议行腹腔镜明确诊断。术中见盆腹腔广泛粘连，盆腔腹膜及各脏器表面光滑，术中未见明显结节及病灶，腹水淡黄色，量约100-200ml，取腹水送检： 术后持续高热，Tmax39.8查体腹部有明确压痛，可疑反跳痛及肌紧张，腹水常规：外观：黄色微混；腹水常规：WBC1280/mm3,单核85%，多核15%腹水生化：TP1.4g/dL,ALB0.6mg/dL腹膜炎诊断是否成立?
４月前患者出现腹胀，自觉腹围较前明显增加（腰围由70ｃｍ增至80ｃｍ），伴右下腹隐痛不适，不伴恶心、呕吐、厌油、腹泻，无胸闷气短、眼睑及双下肢水肿，自觉尿量减少，且出现尿色加深及尿中泡沫增多，当地医院诊治:
血RT：WBC 2.8-3.9×109/L，RBC 3.44-3.46×1012/L，HGB 112-113G/L，PLT 182-196×109/L，肝肾功ALT61U/L（<40），TBIL2.48ｍｍｏｌ/L（5.13-22.24μmol/l)，DBIL 1.5ｍｍｏｌ/L(1.7-8.55μmol/l)，ＡＬＢ5.1ｇ/ｄＬ(3.5-5.1)，Ａ／Ｇ 3.6(1.5-2.5) PT+A正常，ESR增高 45-80ｍｍ/ｈ，ＡＳＯ、ＲＦ、ＣＲＰ（＋），乙肝五项抗HbsAｂ（＋），余（－）腹部B超检查示：肝内回声不均，胆结石，胆囊炎性改变，脾轻度增大，腹水（中少量）;腹部CT示肝硬化，少量腹水，脾大，盆腔积液腹水检查：淡黄色微混，白细胞数140/mm,单核64%，多核36%，黎氏试验阳性，腹水ＴＢ ＰＣＲ检测（－），腹水找瘤细胞（－），腹水可见大量淋巴细胞。 外院处理静点胸腺肽、人白蛋白、并予双氢克脲噻、螺内脂等治疗，尿量较前增多，腹胀稍有缓解，我院检查血RT：WBC 3.56×109/L，RBC 3.27×1012/L，HGB 104G/L，PLT 148×109/L，肝肾功ALT25U/L，ＡＬＰ 162Ｕ/ｌ(27-107)，ＡＬＢ4.3ｇ/ｄＬ，Ａ／Ｇ 1.0，ＥＳＲ 69ｍｍ/ｈ蛋白电泳г球蛋白升高 26.90％(9%-18%)，余正常腹部B超检查示：门脉血流双向，以出肝为主；脾大；腹水；胆囊壁毛糙，既往史３０年前患“肺结核”，使用雷米封、庆大酶素治疗后症状消失，后未再出现午后低热、盗汗等症状。 １９９４年因憋喘、咳嗽、咳痰在当地医院诊断“哮喘”，予激素、氨茶碱等治疗症状缓解，后未再发作。 1998年因双肩、双腕等关节肿痛诊断“类风湿关节炎”，间断服用雷公藤、ＭＴＸ、强的松等药物治疗后症状可缓解，自去年起未再出现关节肿痛。 ５６年行阑尾切除术，71年行宫外孕手术。 否认肝炎、血吸虫等病史，无高血压病、糖尿病、冠心病病史，无外伤史,无输血史,有青霉素过敏史。 查体： T37.2℃P84次/分Bp130/80mmHg,消瘦体型，皮肤、粘膜无黄染，右颊可疑蜘蛛痣，无肝掌。 心肺（-），腹部膨隆，腹围85ｃｍ，腹软，脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾叩痛（-），腹部叩诊移动性浊音（+），肠鸣音4次/分，无气过水声。 双下肢凹陷性水肿。肛诊（－）。 入院诊断腹水待查类风湿关节炎腹水原因: 1.肝硬化所致: 支持:查体可见肝掌、蜘蛛痣，腹壁显露静脉血流方向异常，蛋白电泳г球蛋白升高，影像学发现脾大，门脉双向血流，不支持:白蛋白、PT+A基本正常，复查2..结核性腹膜炎有明确的肺部结核病史，不支持:无腹泻、腹痛以及结核性腹膜炎的表现，此次发病无发热、盗汗、腹痛，无咳嗽、咯痰等，不太支持，但患者长期应用免疫抑制剂，不能排除在此基础上发生TB可能。可查胸片、TBAb、PPD皮试等除外。 3.肿瘤性，患者老年女性，病程相对较短，长期应用免疫抑制剂，应注意除外肿瘤引起的癌性腹水，包括转移性及原发于腹膜。可多次大便OB，并查AFP、CA、CA125系列，并多次腹水中找癌细胞，行腹部及妇科B超。必要时CT检查肾源性、心源性、胰源性腹水，无太多证据，可查尿RT、肾功能等，除外。 免疫因素，患者明确的RA病史，有无血管炎并引起高凝状态，导致血栓形成，若存在门静脉或脾静脉等血栓，则可引起门脉高压，出现腹水，故查腹水常规、生化，并查ENA、ANA、ACL、ANCA等及血管彩超（包括下腔静脉）以明确。 入院后检查血常规：WBC 3.87－3.3×109/L，RBC 3.39-3.13×1012/L，HGB 107-93G/L，PLT 137-157×109/L，尿常规：WBC15/uL，余正常。便常规＋潜血：正常。 血生化：ALT24-U/L，Alb3.0g/dL(3.5-5.1)，A/G0.7，ALP156U/L(27-107)AST55U/L(<37)LDL-C155mg/dL，ESR59mm/h，PT+A、CRP、AFP正常，RF170u/mL。 血IgG22.6g/L（↑）、IgA4.29g/L（↑），IgM正常，CA199及CA125升高，ANA（＋）S1:1280，自身抗体：ANA（＋）HS1：640，余（－）ACL（＋＋）血抗ENA：免疫印迹法：抗RNP、抗SSA（＋）腹水常规：外观：黄色微混；WBC140/mm3，其中单核95%，多核5%；比重1.010，黎氏反应（＋）；腹水TP0.7g/dL，腹水培养、细菌涂片、找抗酸杆菌（－）。 胸片：双肺纹理厚，双上肺陈旧结核，右上胸膜粘连牵拉。 胸部CT:双肺多发结节，斑片影，转移癌不除外；右上肺陈旧性结核。 腹部B超：胆囊壁增厚，腹水，脾大；腹部CT：肝硬化，脾大，腹水。 血管彩超：门静脉及脾静脉血流速度波动范围大，脾静脉存在反向血流。下腔静脉肝后段以离心方向血流为主。下腔静脉下段为离心方向血流。 子宫＋双附件B超：子宫肌瘤，左附件区囊性包块。 胃镜提示食管静脉曲张（重度），胃底静脉曲张，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎（轻度），HP（－）。 患者肝硬化如何诊断？ 病因是什么? 感染？免疫？隐源性？ 患者无慢性肝炎病史、无长期酗酒史及服药史，考虑肝硬化以自身免疫性肝病可能性大免疫科会诊考虑患者目前AIH证据不足，且RA诊断不肯定，目前不能除外SS，建议重复ENA及ACL，请眼科及口腔科会诊明确是否存在口、眼干燥症。 眼科会诊符合眼干燥症、入院后持续低热，Tmax37.9℃，予口服抗生素治疗效果不佳，呼吸科会诊考虑为结核沿支气管播散，建议予3%NS雾化吸入诱导排痰找TB或TB快速培养，可加用INH、RFP、EMB抗结核。 患者盆腔B超提示左附件包块，妇产科会诊建议行腹腔镜明确诊断。术中见盆腹腔广泛粘连，盆腔腹膜及各脏器表面光滑，术中未见明显结节及病灶，腹水淡黄色，量约100-200ml，取腹水送检： 术后持续高热，Tmax39.8查体腹部有明确压痛，可疑反跳痛及肌紧张，腹水常规：外观：黄色微混；腹水常规：WBC1280/mm3,单核85%，多核15%腹水生化：TP1.4g/dL,ALB0.6mg/dL腹膜炎诊断是否成立?
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