结肠癌术后合并肠梗阻的病例讨论

结肠癌术后合并肠梗阻的病例讨论
病例汇报
36床夏广义患者因外院结肠癌术后一年余、现出现“腹胀，腹痛，停止排便1周”来我院就诊，以“结肠癌术后，肠梗阻”于2011年2月11日16:00步行收入院。
护理查体
中年男性，神志清，痛苦貌，恶液质，腹部平坦，左中腹见长约10厘米手术疤痕，全腹压痛，以中腹部明显。查左腹部有一条引流管，置管长度为12厘米。
治疗
入院后给予I级护理，禁饮食，测体温为36.9摄氏度，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压119/89mmHg，给予温肥皂水500ml灌肠一次，半小时后患者排出少量水样便，给予抗炎补液治疗，患者腹胀缓解。2月16日患者诉腹痛，腹胀，予留置胃管，持续胃肠减压，引流出褐色液，量约100ml，给予温盐水500ml灌肠一次，15分钟后排出水样便。腹胀，腹痛症状暂可缓解，由主管医生拔除左腹腔引流管，2月18日由主管医生拔除胃管，予口服10%KCl10mltid，改进全流质，现病情稳定。
虽然我们胸外科少见这类病例，针对这一病例，通过多方查阅有关资料，结合临床护理知识以及患者出现的一系列临床症状、体征，我们集体从以下几方面进行讨论：
概述
肠内容物因某种原因不能顺利通过肠道，从而引起一系列病理生理变化，称为肠梗阻。是常见的外科急腹症之一。
1　病因和分类
1.1按病因分类
1.1.1动力性肠梗阻：发病较上类为少。是由于肠蠕动功能不良使肠内容物不能正常传递运送，无器质性的肠腔狭窄。常见于各种重症肺炎、脓毒症、肠炎所致的中毒性肠麻痹或急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、低血钾引起的麻痹性肠梗阻；或是因肠道神经发育不正常引起的先天性巨结肠、幽门肥厚性梗阻等。而痉挛性肠梗阻甚少见，如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛，多为暂时性。
1.1.2血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，肠管血运障碍，使肠管丧失运动功能，肠内容物不能顺利通过。
1.2按肠壁有无血运障碍分类
1.2.1单纯性肠梗阻：仅肠内容物通过障碍，而无肠壁血运障碍。
1.2.2绞窄性肠梗阻(strangulatedintestinalobstruction)：指存在肠壁血运障碍的肠梗阻。
1.3其他分类
根据梗阻部位分类：高位和低位肠梗阻。根据梗阻程度分类：完全性和不完全性肠梗阻。根据病程长短分类：急性和慢性肠梗阻。
2　临床表现
各种类型肠梗阻的共同特点是肠内容物不能顺利通过肠腔，典型症状可概括为四个字“痛、吐、胀、闭”。
2.1症状“痛”——腹痛：机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上肠管强烈肠蠕动，表现为阵发性绞痛，可伴有肠鸣，自觉有“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。“吐”——呕吐：随梗阻部位高低而有所不同。高位肠梗阻时呕吐呈反射性，出现早且频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，吐出物可呈粪样。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。肠管发生血运障碍时，呕吐物呈棕褐色或血性。“胀”——腹胀：是较迟出现的症状，其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀一般不明显。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹。“闭”——停止自肛门排气排便：完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便。但在梗阻初期，如梗阻以下肠腔内积存了粪便和气体，则仍可自行或在灌肠后，有排便和排气现象，不能因此否定完全性梗阻的存在。绞窄性肠梗阻时，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便。
2.2体征　腹部视诊：机械性肠梗阻时常可见肠型及蠕动波。结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上结肠可成闭袢，则腹周膨胀显著。腹部隆起不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。麻痹性肠梗阻则腹胀均匀对称。触诊：单纯性肠梗阻时，可有轻度压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。听诊：机械性肠梗阻时，可闻及连续高亢的肠鸣音，或气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。
在肠梗阻早期，病人多无明显全身改变。肠梗阻晚期或绞窄陛肠梗阻病人，可有脱水表现：唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等；或休克征象：脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等。
3　护理诊断/问题
3.1焦虑或恐惧　与知识缺乏、对疼痛的畏惧及担心预后有关。
3.2疼痛　与肠内容物不能正常通过、肠壁血运障碍有关。
3.3体液不足　与呕吐、肠腔大量积液、禁食胃肠减压有关。
3.4舒适的改变　与腹痛、腹胀有关。
3.5口腔黏膜的改变　与禁食、胃肠减压有关。
3.6潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、休克、切口裂开。
4　护理措施
4.1非手术疗法的护理
心理护理：向病人讲解有关疾病的知识及治疗、护理方法。关心、安慰病人，消除其焦虑或恐惧的心理，使其能够配合治疗和护理。禁食、胃肠减压：确诊肠梗阻者应禁食，保持减压管通畅、有效，以减轻腹痛、腹胀。待肠梗阻缓解24小时后可进少量流食，以后逐渐由半流食过渡到普食。在禁食及胃肠减压期间应进行合理的肠外营养。纠正水、电解质及酸碱平衡失调：根据病人的脱水情况及相关的血生化指标进行合理输液，补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调，记录24小时液体出入量。解痉止痛：单纯性肠梗阻病人在诊断明确后可以遵医嘱适当应用解痉剂，如山莨菪碱等，一方面可缓解疼痛，另一方面也可缓解梗阻。但禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情。抗菌药物：合理应用抗菌药物，防治感染，减少毒素吸收，减轻中毒症状。严密观察病情：在非手术治疗期间，应严密观察病情变化，注意鉴别绞窄性肠梗阻。若病人持续性腹痛、频繁呕吐、腹胀不对称、出现腹膜刺激征、腹穿或消化道排出物出现血性物、X线检查见固定不动的孤立肠袢、经非手术治疗症状无明显改善时，均应考虑存在绞窄性肠梗阻可能，应尽早手术治疗。
4.2手术疗法的护理
术前护理：同上述非手术治疗措施。
术后护理：病情观察：定时测量血压、脉搏，同时观察呼吸、神志、切口敷料等情况，并记录24小时液体出入量。及时发现术后并发症。体位与活动：全麻未清醒者应去枕平卧，头偏向一侧，以免误吸。全麻已清醒者，血压平稳后取半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹胀。定时床上翻身，鼓励病人早期活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连，同时促进呼吸和循环。饮食、营养与胃肠减压：术后禁食并进行静脉营养，提供病人每日所需的水、电解质及其他营养物质，持续胃肠减压3～4天后，肠蠕动恢复后，可拔除减压管。开始肠内营养，饮食从半量流食逐渐向普食过渡。防治感染：合理应用抗菌药物。注意病人体温变化、腹部症状、体征及切口的观察。加强口腔护理：注意口腔卫生，减少口腔内细菌的生长繁殖，减轻鼻胃管对鼻咽部的刺激。预防肺部并发症：鼓励深呼吸、咳痰、翻身及早期活动，预防肺部感染及其他并发症。
4.3健康指导
保持良好的饮食、卫生及生活习惯。避免暴饮暴食，餐后不作剧烈运动，不吃不洁食品。保持排便通畅。注意调整饮食，便秘者适当口服缓泻剂。术后早期下床活动，防止发生肠粘连。自我监测，发生腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等不适时应及时就诊。